ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Minieditorial Anticoagulantes Orais Diretos Ininterruptos em Ablação por Cateter de Fibrilação Atrial: Pronto para a Prática Clínica Uninterrupted Direct Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation Catheter Ablation: Ready for Prime Time Rhanderson Cardoso 1 e André D’Avila 2 Divisão de Cardiologia - Johns Hopkins Hospital, 1 Baltimore, Maryland - EUA Serviço de Arritmia Cardíaca - Hospital SOS Cardio, 2 Florianópolis, SC - Brasil Minieditorial referente ao artigo: Segurança da Ablação por Cateter de Fibrilação Atrial sob Uso Ininterrupto de Rivaroxabana Correspondência: André D’Avila • Serviço de Arritmia Cardíaca / Hospital SOS Cardio - Rodovia, SC-401, 121. CEP 88030-000, Itacorubi, Florianópolis, SC - Brasil E-mail: andredavila@mac.com Palavras-chave Fibrilação Atrial; Anticoagulantes; Ablação por Cateter; Rivaroxabana/uso terapêutico. A ablação por cateter é uma estratégia eficaz, segura e bem estabelecida para alcançar o controle do ritmo em pacientes com fibrilação atrial (FA) sintomática que são ou intolerantes ou refratários ao controle do ritmo farmacológico ou que desejam evitar o uso prolongado de drogas antiarrítmicas. Historicamente, quando os antagonistas de vitamina K (AVKs) eram a única opção para a anticoagulação oral, realizava-se a ablação por cateter após a interrupção do AVK durante vários dias e uma transição (ponte) para anticoagulação subcutânea ou parenteral, tipicamente com heparina de baixo peso molecular. Tal estratégia, porém, era inconveniente e cheia de complicações hemorrágicas. Além disso, o ensaio randomizado COMPARE e estudos observacionais demonstraram que o risco tromboembólico era de 10 a 15 vezes mais alto com AVK e ponte de heparina em comparação com AVK ininterrupto. 1 Após esses resultados, o AVK ininterrupto com razão normalizada internacional (RNI) terapêutica se tornou padrão para anticoagulação periprocedural, e pacientes rotineiramente eram submetidos à ablação por cateter com RNI entre 2 e 3,5. Essa opção, no entanto, também possui duas desvantagens importantes. A primeira é que a ablação se torna contingente ao RNI terapêutico no dia do procedimento. Um RNI supra- terapêutico pode implicar a decisão de adiar o procedimento ou administrar produtos sanguíneos, enquanto um RNI sub-terapêutico tipicamente implicaria adiar a ablação para outro dia ou requerer heparina IV até alcançar o RNI ideal. A segunda, o uso ininterrupto de AVKs entra em choque com o crescente uso de anticoagulantes orais diretos (AODs). Os eletrofisiologistas que programam ablação por cateter para pacientes sob uso de AODs devem enfrentar a seguinte decisão: (1) fazer transição para AVKs, para anticoagulação periprocedural ininterrupta ou (2) continuar AOD periprocedural. Esta questão importante foi abordada por Silva et al., 2 nesta edição de Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Eles compararam 130 pacientes consecutivos com FA submetidos à ablação por cateter em um único centro sob uso ininterrupto de rivaroxabana com 110 pacientes de um grupo de controle histórico que havia previamente sido submetido à ablação por cateter sob uso ininterrupto de AVK com RNI pré- procedimento entre 2 e 3,5. Sangramento maior ocorreu em 1 (0.7%) e 2 (1.8%) pacientes nos grupos rivaroxabana e AVK, respectivamente. O evento no grupo rivaroxabana foi um hematoma retroperitoneal requerendo drenagem cirúrgica, e no grupo AVK houve um caso de hematoma femoral que foi tratado de modo conservador e um de efusão pericárdica requerendo pericardiocentese. Um paciente teve um acidente vascular cerebral isquêmico no grupo rivaroxabana (0.7%), enquanto não houve eventos tromboembólicos com AVKs. Outros estudos, incluindo ensaios randomizados com todos os quatro AODs (rivaroxabana, apixabana, edoxabana e dabigatrana), têm chegado a conclusões semelhantes. Em uma meta-análise incluindo 12 estudos e quase 5.000 pacientes tratados com AVKs ou AODs ininterruptos, a incidência de acidente vascular cerebral acidente vascular e ataque isquêmico transitório periprocedurais foi baixa, e não foi significativamente diferente entre os dois grupos (AOD 0,08%, AVK 0,16%). 3 Em um sub-coorte de pacientes submetidos a imagem cerebral pós-procedimento de rotina, a incidência de eventos embólicos clinicamente silenciosos também não foi significativamente diferente entre os dois grupos (AOD 8%; AVK 9,6%; RC 0,86; IC 95% 0,42 – 1,76). Houve uma incidência menor de sangramento maior nos pacientes que receberamAODs (0,9%) do que nos anticoagulados com AVKs (2%) (RC 0,50; IC 95% 0,30 – 0,84; p < 0,01). Não houve diferença entre os grupos quanto à ocorrência de tamponamento pericárdico (0,7% vs. 0,8% com AODs e AVKs, respectivamente). 3 Ao todo, temos aprendido várias lições do estudo de Silva et al., 2 e de estudos semelhantes na literatura. Primeiramente, a incidência de acidente vascular cerebral periprocedural com uso ininterrupto de AOD é extremamente baixa, bem inferior a 1%, e semelhante à incidência com AVKs ininterruptos. Isso representa uma grande melhoria em comparação à estratégia histórica de interromper a anticoagulação oral com uma ponte de heparina, onde a incidência de eventos tromboembólicos variava de 1% a 5%. 1 Não se pode exagerar a importância desse achado. Uma baixa incidência de eventos tromboembólicos é fundamental para o tratamento da FA por ablação por cateter, que é um procedimento indicado quase exclusivamente para controlar sintomas e não com o fim de salvar vidas. Vale ressaltar que o significado clínico da embolia cerebral assintomática em pacientes submetidos à ablação por DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20200110 443