ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Posicionamento Posicionamento Brasileiro sobre Hipertensão Arterial Resistente – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):576-596 externa do seio carotídeo bilateral ou unilateral. 157,159 A TAB mostrou reduções significativas da PA, que persistem por até 3 anos em estudos randomizados e controlado. 157,159 Entretanto, o procedimento é invasivo, de alto custo e apresenta efeitos colaterais, que restringem sua indicação na prática clínica. 156,159 Outra forma de estímulo é a amplificação do barorreflexo endovascular (implante de dispositivo expansível dentro da carótida), que demonstrou resultados promissores no controle da PA na HAR, com maior segurança. 156 Estes procedimentos não estão disponíveis no Brasil. 10.3. Denervação Simpática Renal A denervação simpática renal (DSR) por cateter de ablação reduz a atividade eferente renal, com consequente aumento do fluxo sanguíneo renal, diminuição da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e da retenção de água, e também da atividade aferente renal que, através de sinais cerebrais, diminui ação simpática sobre coração e vasos. 160 Dados obtidos em estudos não controlados mostraram reduções de até 30 mmHg na PA sistólica de consultório em pacientes com HAR, sem complicações do procedimento. 161 Entretanto, o estudo SYMPLICITY HTN-3, 162 randomizado e controlado com procedimento sham , não mostrou efeito significativamente superior de redução da PA após 6 meses com a DSR. Uma metanálise com 11 estudos controlados comparando DSR com tratamento medicamentoso otimizado ou procedimento sham em pacientes com HAR não demonstrou superioridade da DSR em reduzir a PA, havendo heterogeneidade de respostas nos estudos devido principalmente a falta de controle sham na maioria das publicações e heterogeneidade na avaliação da adesão ao tratamento. 163 O desenvolvimento de novos cateteres circunferenciais com aplicações distais nas artérias renais pode promover DSR mais completa, e efeitos de redução da PA têm sido demonstrados em pacientes hipertensos não tratados. 164 No posicionamento de 2018 da Sociedade Europeia de Hipertensão, DSR não é recomendada em geral para o tratamento de hipertensão arterial, mas há recomendações para a sua realização no contexto de estudos clínicos controlados com procedimento sham e terapia otimizada para avaliação da segurança e da eficácia em população com grande número de indivíduos. 160 Com base nessas evidências, no momento, a DSR seria uma alternativa apenas para pacientes com HAR-NC com tratamento farmacológico otimizado e comprovada adesão terapêutica ou com importantes efeitos adversos das medicações, sempre em centros de referência treinados para o procedimento. 164 10.4. Uso de Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas A AOS é uma condição clínica presente em mais da metade dos pacientes com HAR 94 e seu principal tratamento é o CPAP, um compressor de ar que provoca pressão positiva contínua na via aérea do paciente. Até o momento, sete estudos randomizados analisaram o efeito do tratamento da AOS com CPAP em pacientes com HAR. 165-171 Com exceção de um deles, 170 os demais encontraram reduções significativas de PA (5 mmHg emmédia; um dos estudos mostrou reduções ≥ 10 mmHg após uso do CPAP). 169 No entanto, a proporção de pacientes que alcançou a meta de PA (< 140/90 mmHg) com o CPAP é baixa, possivelmente explicada pela pouca adesão ao CPAP. Na prática clínica observa-se que a resposta da PA ao CPAP pode ser variável, mesmo em pacientes com boa adesão. Recente estudo mostrou biomarcadores preditores de melhor resposta da PA ao uso do CPAP em pacientes com HAR. 172 A validação e a aplicação em larga escala desses biomarcadores podem ajudar a selecionar melhor os pacientes que terão mais benefícios com a redução da PA. 10.5. Fístula Arteriovenosa A aplicação de uma fístula arteriovenosa (FAV) pode promover diminuição da PA por mecanismos relacionados a: redução na resistência periférica total e no volume sanguíneo, inibição de barorreflexo e liberação de peptídeos natriuréticos. 173 Em estudo prospectivo randomizado e controlado, a criação de FAV ilíaca–central por um dispositivo implantável em 44 pacientes com HAR foi acompanhada de significativa redução da PA sistólica de consultório e ambulatorial de 24 h, quando comparada a tratamento medicamentoso. 174 Entretanto, houve uma taxa elevada de complicações devido a estenose venosa ipsilateral, necessitando de intervenção no grupo com a FAV. Novos estudos com maior número de pacientes e comparações da FAV com o procedimento sham estão sendo realizados para comprovar os benefícios dela na HAR. 173 Errata No Posicionamento “Posicionamento Brasileiro sobre Hipertensão Arterial Resistente – 2020”, com número de DOI: https:// doi.org/10.36660/abc.20200198 , publicado no periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 114(3): 576-596, na página 582: na figura 1 da versão português, onde é mencionado “hipertensão segundária”, o correto é “Hipertensão arterial pseudorresistente”. Na versão em inglês, onde “anormal” é mencionado, lado direito da figura 1, o correto é “normal”. Na versão em inglês, onde “abnormal” é mencionado, lado direito da figura 1, o correto é “normal”. 591