ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Posicionamento Posicionamento Brasileiro sobre Hipertensão Arterial Resistente – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):576-596 em baixas doses, ou, em casos selecionados, um BCC não di-hidropiridínico, como diltiazem e verapamil. 33 Na impossibilidade de uso de um BCC, pode ser considerada a introdução de um betabloqueador, preferencialmente com ação vasodilatadora, como nebivolol ou carvedilol. 33,151 Betabloqueadores também podem ser considerados em associação a um ou mais anti-hipertensivos preferenciais – IECA ou BRA, DT, BCC – em condições especiais como insuficiência cardíaca, coronariopatia, frequência cardíaca basal elevada, entre outras. 33,150,151 O não alcance da meta pressórica com o esquema tríplice exige a utilização de um 4 o fármaco, cuja opção preferencial atual é a espironolactona, de 25 a 50 mg ao dia. 13,152-154 Em casos de intolerância à espironolactona, cujo efeito adverso principal é a ocorrência de ginecomastia em homens, pode ser tentada a utilização de 12,5 mg ao dia. Como não há disponibilidade de eplerenone em nosso meio, caso persista a intolerância à espironolactona, mesmo em baixas doses, deverá ser avaliada a sua substituição por um simpatolítico central, preferencialmente a clonidina, de 0,100 a 0,200 mg, duas vezes ao dia, 152 ou um diurético poupador de potássio, preferencialmente a amilorida (só disponível em nosso meio de forma isolada em formulações magistrais), de 10 a 20 mg; 155 ou um betabloqueador, preferencialmente com ação vasodilatadora, se não tiver sido ainda empregado; 40 ou um alfa bloqueador, preferencialmente a doxazosina, em dosagem de 1 a 16 mg, em uma tomada (noturna) ou duas tomadas diárias. 33,40,155 Todos esses anti-hipertensivos podem ser utilizados em associações, quando necessário, para o controle pressórico. 33 Caso não se obtenha o controle com a adição do 4º fármaco ou com combinações das opções subsequentes, deve- se utilizar um vasodilatador direto, preferencialmente a hidralazina, em doses diárias de 50 a 150 mg, fracionadas em 2 a 3 tomadas. 40 O vasodilatador minoxidil, em face de seus frequentes efeitos adversos, deve ser reservado para situações muito resistentes, quando há falha de todas as alternativas anteriores 40,150 (Figura 4). No tratamento da HAR, deve-se estar atento aos possíveis efeitos adversos de cada um dos fármacos empregados, assim como às suas possíveis interações medicamentosas. 10. Novos Tratamentos da Hipertensão Arterial Resistente Coordenador: Luiz Aparecido Bortolotto Autores: Luiz Aparecido Bortolotto, Luciano Ferreira Drager e Thiago de Souza Veiga Jardim 10.1. Introdução Nos últimos anos, novas formas de tratamento intervencionista têm sido avaliadas para pacientes com HAR, tais como: 10.2. Estimulação Direta do Seio Carotídeo O estímulo dos barorreceptores carotídeos leva ao aumento da atividade dos mesmos e, consequente, redução do fluxo simpático, resultando em diminuição da PA. 156 Intervenções que promovem esta estimulação têm sido usadas para o tratamento de pacientes com HAR não responsivos a tratamento clínico. 156-159 A terapia de ativação do barorreflexo (TAB) é um procedimento cirúrgico onde eletrodos são implantados cirurgicamente na porção Figura 4 – Fluxograma de tratamento de HA. BCC: bloqueador dos canais de cálcio; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; FC: frequência cardíaca; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; IRC: insuficiência renal crônica; PA: pressão arterial. Excluir: Pseudorresistência Má adesão Efeito do avental branco Hipertensão secundária Otimizar regime tríplice DT - IECA/BRA - BCC Doses plenas Diurético de alça (IRC) 590