ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Artigo Original Silva et al. Ablação FA com Rivaroxabana Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):435-442 Introdução A ablação por cateter é terapia bem estabelecida para pacientes com fibrilação atrial (FA), particularmente nos casos sintomáticos em que houve falha no controle com fármaco antiarrítmico. Sua técnica principal consiste no isolamento elétrico das veias pulmonares (VP), através de aplicações de radiofrequência (RF) ou crioenergia na porção atrial dos óstios das VP. 1,2 Eventos tromboembólicos (TE), principalmente o acidente vascular encefálico (AVE), estão entre as complicações mais temidas e, para evitá-las, recomenda-se a anticoagulação sistêmica endovenosa intraoperatória com heparina e o uso de anticoagulantes orais (ACO) durante o período periprocedimento. 1,2 Entretanto, o manejo desses fármacos torna-se desafiador nesse período, pois complicações hemorrágicas podem ocorrer, especialmente hemopericárdio (tamponamento cardíaco), evento potencialmente fatal se não diagnosticado e abordado a tempo. Estudos clínicos multicêntricos demonstraram que o uso contínuo da varfarina durante tais procedimentos, mantendo a relação normatizada internacional (RNI) em níveis terapêuticos, reduziu significativamente as taxas de complicações hemorrágicas e eventos TE quando comparado à estratégia anterior, que consistia na sua suspensão e na “ponte” com heparina não fracionada. 3,4 Com o advento dos ACO de ação direta (DOAC), não dependentes da vitamina K, o uso de varfarina tornou-se cada vez mais restrito. Estudos clínicos de grande impacto demonstraram perfil mais seguro desses fármacos em relação à varfarina na prevenção de fenômenos TE de pacientes com FA não valvar. 5 Nos últimos anos, os DOAC vêm sendo testados no cenário da ablação da FA. Apesar de evidências sugerirem que o uso ininterrupto desses fármacos seja seguro, há controvérsia quanto à sua aplicabilidade, devido ao temor de complicações hemorrágicas na vigência de medicamentos que, até então, não continham agente reversor direto. A rivaroxabana, inibidora do fator Xa, foi um dos fármacos (DOAC) mais testados de forma ininterrupta e a primeira a mostrar resultados satisfatórios em estudo clínico randomizado. 6 Em nosso serviço, iniciamos a ablação sob uso ininterrupto de RIV em meados de 2016, após longa experiência com varfarina ininterrupta (ablação com RNI terapêutica). Esse estudo teve como objetivo avaliar a segurança em realizar a ablação com RF da FA, sob uso ininterrupto de rivaroxabana. Métodos Desenho do estudo Trata-se de estudo retrospectivo, em que uma série consecutiva de 130 pacientes foi submetida à primeira sessão de ablação com RF (janeiro/2016 a outubro/2018) para tratamento de FA sob uso ininterrupto de rivaroxabana (grupo RIV) e comparada a um grupo-controle, composto por 110 pacientes submetidos a procedimentos semelhantes (outubro/2010 a março/2017) sob uso contínuo de varfarina (grupo VRF), que apresentavam RNI entre 2 e 3,5 na véspera do procedimento. Foram excluídos desse estudo os pacientes que apresentavam RNI fora da faixa terapêutica especificada, no grupo VRF, e pacientes que usavam outros anticoagulantes ou fizeram a ablação com interrupção do ACO (Figura 1). Os desfechos primários analisados foram: taxa de eventos tromboembólicos (AVE/AIT) e de sangramentos maiores, relacionados ao procedimento (até 30 dias). Com base nos critérios da International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), foram considerados sangramentos maiores: sangramentos fatais; sangramentos sintomáticos que atingiram áreas críticas ou órgãos; que ocasionaram queda > 2g/dL ou necessitaram de reposição de hemoderivados. 7 Desfechos secundários foram taxas de sangramentos menores e parâmetros relacionados com anticoagulação intraoperatória, como níveis médios do tempo de coagulação ativado (TCA) no procedimento e doses de heparina necessárias para mantê‑los na meta definida (entre 300 e 400 segundos). Todos os dados foram coletados na admissão hospitalar e armazenados em banco de dados próprio do serviço. Todos os pacientes submeteram-se à consulta pré-anestésica e assinaram termo de consentimento para o procedimento. Protocolos de anticoagulação (pré e pós-operatório) No grupo RIV, os pacientes receberam rivaroxabana em dose única após o jantar, 20 mg ou 15 mg, conforme clearance de creatinina, maior que 50 mL/min/m 2 ou inferior, respectivamente, durante 3 ou mais semanas antes do procedimento. A última dose foi feita na noite anterior ao procedimento e dose seguinte no mesmo dia, ao menos 4 horas após retirada das bainhas e avaliação médica. No grupo-controle, os pacientes receberam varfarina oral em jejum, para manter RNI entre 2 e 3,5, por no mínimo 3 semanas antes do procedimento. A RNI foi verificada na véspera do procedimento. A primeira dose após a ablação foi feita no mesmo dia ou no dia seguinte, dependendo de nova dosagem de RNI e da avaliação médica. Todos os pacientes foram submetidos ao ecocardiograma transesofágico (EcoTE) no dia anterior ao procedimento, para exclusão de trombos intracavitários. O pós-operatório (PO) imediato (primeiras 12 horas) foi feito em unidade de terapia intensiva (UTI) cardiológica. Procedimento Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral, após jejum de 8 horas. A suspensão de fármacos antiarrítmicos foi decidida individualmente, com base no quadro clínico. Como rotina, foram monitorados eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva e temperatura esofagiana. Os procedimentos consistiramem isolamento circunferencial ipsilateral e antral das VP guiados por mapeamento eletroanatômico (Sistema Ensite/NAVX, versões 4.1 e 5.0 – St. Jude Medical/Abbott) e fluoroscopia portátil, em ambos os grupos. Técnicas adicionais de ablação, como ablação linear e eletrogramas atriais complexos fracionados (“CFAE”; do inglês, complex fragmented atrial electrograms ), foram realizadas em alguns casos, de acordo com a preferência do operador, geralmente em casos de FA persistente e persistente de longa duração. Ablação do istmo cavotricuspídeo (ICT) foi realizada sempre que houvesse registro eletrocardiográfico de flutter atrial típico ou que este ocorresse (espontaneamente ou não) 436