ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Minieditorial Fenômeno de Fluxo Lento Coronariano - Adicionando Fibrose Miocárdica à Equação Coronary Slow Flow Phenomenon - Adding Myocardial Fibrosis to the Equation Filipe Penna de Carvalho 1, 2 e Clério Francisco de Azevedo 1, 3 Diagnósticos da América SA, 1 Rio de Janeiro, RJ - Brasil Américas Serviços Médicos, 2 Rio de Janeiro, RJ - Brasil Duke University Hospital - Medicine/Cardiology, 3 Durham, North Carolina – EUA Minieditorial referente ao artigo: Determinação do Tecido Cicatricial do Miocárdio no Fenômeno de Fluxo Coronário Lento e a Relação entre a Quantidade de Tecido Cicatricial e o Nt-ProBNP Correspondência: Filipe P. Carvalho • Centro Integrado de Diagnóstico do Leblon, CDPI Cardiologia - 2 o andar – Av. Ataulfo de Paiva, 669. CEP 22440-032, Rio de Janeiro, RJ – Brasil E-mail: filipepenna@me.com Palavras-chave Insuficiência Cardíaca; Reserva Fracionada de Fluxo Miocárdio; Cicatriz Hipertrófica; Prognóstico; Peptídeo Natriurético Tipo C; Fibrose Endomiocárdica; Espectroscopia de Ressonância Magnética/métodos. Inicialmente descrito há mais de 40 anos por Tambe et al., 1 o fenômeno de fluxo lento coronariano (FLC) é caracterizado por retardo da progressão do meio de contraste na ausência de doença epicárdica coronariana obstrutiva durante angiografia coronária invasiva (ACI). 2 O FLC afeta tipicamente jovens fumantes do sexo masculino, que frequentemente apresentam síndrome coronariana aguda (SCA) ou angina de repouso refratária recorrente que requer internação. 2-4 Além disso, arritmias potencialmente fatais e morte súbita cardíaca também foram associadas ao FLC. 5 Apesar do aumento da conscientização e da pesquisa, o FLC permanece uma condição difícil de descrever e pouco compreendida, com muitos mecanismos patogênicos propostos, incluindo disfunção endotelial, vasomotora e microvascular. 2,6 De fato, uma regulação anormal do tônus microvascular que ocorre apenas durante condições de repouso, enquanto a reserva de fluxo coronariano está dentro da faixa normal, foi descrita no FLC. 7 Nessa edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Candemir et al., 8 dão uma contribuição importante a esse campo do conhecimento. Os autores estudaram 35 pacientes com dor torácica encaminhados para uma angiografia coronária invasiva (ACI) diagnóstica. Todos tinham níveis negativos de troponina e nenhuma evidência de isquemia no teste ergométrico. Foi feita uma comparação entre os pacientes que apresentaram FLC na artéria descendente anterior esquerda (n = 19) e os controles pareados com artérias coronárias normais e sem anormalidades do fluxo coronariano (n = 16). Eles procuraram investigar se as cicatrizes no miocárdio identificadas por ressonância magnética cardíaca (RMC) e / ou se os níveis do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-ProBNP) eram mais frequentes no grupo com FLC. É importante ressaltar que, pelo que sabemos, este foi o primeiro estudo a utilizar a RMC para avaliar a presença de fibrose miocárdica na população com FLC. Vale ressaltar que a RMC utilizando a técnica de realce tardio é agora uma ferramenta amplamente disponível e poderosa que permite a identificação e quantificação precisa da fibrose miocárdica, com vários estudos demonstrando sua utilidade no diagnóstico e prognóstico de cardiomiopatias tanto isquêmicas quanto não isquêmicas. 9-15 Curiosamente, os autores demonstram que o realce tardio estava presente em até 52,5% (n = 10) dos pacientes com FLC, em oposição a nenhum no grupo controle. Os autores concluíram que o FLC pode resultar em alterações irreversíveis no tecido miocárdico. Entretanto, não acreditamos que os dados apresentados possam ser utilizados para estabelecer causalidade entre FLC e fibrosemiocárdica. Por exemplo, emum subgrupo de pacientes (n = 3), a lesão miocárdica foi observada nas paredes inferior e ínfero-lateral, e não no território típico da artéria coronária descendente anterior esquerda, onde estava presente o FLC. Além disso, os autores não descrevem se o padrão de realce tardio observado em seu estudo era predominantemente isquêmico (por exemplo, subendocárdico ou transmural) ou não-isquêmico (mesocárdico ou epicárdico). Mais importante ainda, como os autores apontam durante a discussão, eles realizaram um estudo transversal e, portanto, nenhuma relação temporal pode ser estabelecida entre o FLC e a fibrose miocárdica. Uma das muitas explicações possíveis é que esses pacientes com fibrose miocárdica na RMC podem ter apresentado anteriormente um infarto do miocárdio com artérias coronárias normais (MINOCA, do inglês myocardial infarction with normal coronary arteries ) e o FLC é apenas uma consequência desse evento anterior. Embora os autores tenham encontrado uma associação entre o FLC e a fibrose miocárdica, acreditamos que são necessários mais estudos para determinar se existe uma relação causal entre eles. Curiosamente, níveis mais altos de NT-pro-BNP, um conhecido marcador prognóstico na SCA, 16 também foram observados em pacientes com FLC quando as cicatrizes miocárdicas foram detectadas por RMC, em comparação com o FLC sem evidência de fibrose na RMC (NT-pro- BNP = 147,10 pg / mL vs. 28,0 pg / mL, p = 0,03). É importante ressaltar que, em um estudo publicado anteriormente por Yurtdaş et al., 6 demonstrou-se que níveis DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20200187 552