ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Minieditorial Escores Prognósticos de Mortalidade na Cirurgia Cardíaca para Endocardite Infecciosa Prognostic Scores for Mortality in Cardiac Surgery for Infective Endocarditis Alexandre Bahia Barreiras Martins 1 e Cristiane da Cruz Lamas 2,3, 4 Unidade Cardiointensiva - Clínica São Vicente da Gávea, 1 Rio de Janeiro, RJ -Brasil Coordenação de Ensino e Pesquisa - Instituto Nacional de Cardiologia, 2 Rio de Janeiro, RJ - Brasil Escola de Ciências da Saúde - Universidade do Grande Rio (Unigranrio), 3 Rio de Janeiro, RJ - Brasil Centro Hospitalar - Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas - Fiocruz, 4 Rio de Janeiro, RJ – Brasil Minieditorial referente ao artigo: Análise de Escores de Risco para Predição de Mortalidade em Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca por Endocardite Correspondência: Cristiane da Cruz Lamas • Instituto Nacional de Cardiologia - Coordenação de Ensino e Pesquisa - Rua das Laranjeiras, 374 5º andar. CEP 22240-006, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Email: cristianelamas@gmail.com Palavras-chave Endocardite/cirurgia; Mortalidade Hospitalar; Cirurgia Cardíaca/mortalidade; Prognóstico; Indicadores. O artigo de Pivatto F Jr et al., 1 nos permite discutir a importante questão dos escores prognósticos em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca para endocardite infecciosa (EI). 1 O manejo da EI do lado esquerdo geralmente envolve cirurgia durante a admissão índice, e o principal desafio é identificar rápida e corretamente pacientes de alto risco e transferi-los para instituições com uma equipe cirúrgica com experiência em cirurgia de endocardite. Os escores prognósticos são importantes por várias razões: uma estimativa razoável do risco de morte é importante na tomada de decisão clínica em relação à indicação cirúrgica; a estimativa é necessária para informar os pacientes e suas famílias sobre o risco cirúrgico; a estratificação de risco permite uma comparação razoável dos resultados da cirurgia cardíaca, para que cirurgiões e hospitais que tratam pacientes de alto risco não pareçam ter piores resultados do que outros. 2 Para que a mortalidade operatória permaneça uma medida válida da qualidade da assistência, ela deve estar relacionada ao perfil de risco dos pacientes submetidos à cirurgia. 2 O Euroscore I, publicado em 1999, avaliou 19.030 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca em 8 países da Europa, estudando 97 fatores de risco para óbito, dentre os quais foram selecionados aqueles que significativamente afetaram o prognóstico cirúrgico. 2 Essas variáveis são apresentadas na Tabela 1. Neste estudo, apenas 30% foram submetidos à cirurgia valvar e o número de indivíduos que apresentou endocardite não é mencionado. 2 O Euroscore II, publicado em 2012, 3 teve como objetivo atualizar o primeiro modelo, avaliando 22.381 pacientes de 43 países do mundo, incluindo locais fora da Europa, para criar um escore mais confiável, incorporando novas variáveis e ajustando outras (Tabela 1). Nesta época, já se sabia que o Euroscore2 superestimava o risco cirúrgico, pois progresso técnico em cirurgia cardíaca havia sido alcançado ao longo da década anterior, com uma diminuição da mortalidade ajustada pelo risco. As melhorias no Euroscore foram: clearance de creatinina como uma medida melhor da função renal do que os valores séricos de creatinina; a angina instável definida pelo uso de nitratos intravenosos estava desatualizada; o peso da intervenção não foi avaliado adequadamente no modelo anterior (por exemplo, a troca valvar aórtica com ou sem cirurgia de revascularização do miocárdio concomitante tinha o mesmo peso) e algumas variáveis contínuas, como número de cirurgias cardíacas anteriores e pressões sistólicas da artéria pulmonar, foram tratadas como dicotômicas. 3 A curva ROC ( Receiver Operating Characteristic ) dos escores mostrou uma área abaixo da curva (AUC, area under the curve ) de 0,78 para o Euroscore logístico e aditivo e de 0,80 para o Euroscore II. Uma crítica ao modelo é que, embora países não europeus tenham sido incluídos, a grande maioria dos pacientes era da Espanha, França, Itália e Reino Unido, que contribuíram com 19, 16, 15 e 12 centros, respectivamente. 3 Quanto à América Latina, o Brasil contribuiu com dados de 4 centros, Argentina 1 e Uruguai 1. Além disso, o modelo não analisou separadamente a cirurgia valvar. De fato, apenas 2,2% dos pacientes (497 em números absolutos) com EI ativa foram incluídos. 4 Uma limitação descrita no estudo foi que todos os centros participaram voluntariamente, o que introduz um viés de seleção para os dados. 3 Pacientes com EI precisam ser avaliados minuciosamente. Se tomarmos o perfil habitual de um paciente com EI operado no Instituto Nacional de Cardiologia, por exemplo, ele terá uma creatinina sérica acima do normal, com escore de 2 pontos; doença ativa (em tratamento com antibiótico para EI no momento da cirurgia), com escore de 3 pontos e disfunção ventricular esquerda pelo menos moderada, com escore de 1 ponto, ou seja, o Euroscore dele seria de 6 pontos e a mortalidade prevista seria superior a 11%. Não raramente, esse paciente foi submetido a cirurgia cardíaca anterior (já que mais de um terço tem valvopatia reumática e cerca de 10% tiveram EI anterior), o que acrescenta 3 pontos ao escore. 4-6 Portanto, o Euroscore I não discrimina bem esse subgrupo de pacientes, pois a maioria provavelmente irá apresentar um escore de 6 ou mais. Patrat-Delon et al., 7 estudando 149 pacientes operados devido a EI na França, entre 2002 e 2013, cuja mortalidade hospitalar foi de 21%, chegaram a uma conclusão semelhante em relação ao DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20200070 525