ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Minieditorial Chamié e Abizaid Avaliação fisiológica invasiva: do binário ao contínuo Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):265-267 há uma oportunidade significativa para otimização de alguns pacientes estáveis a despeito da significância fisiológica da lesão em investigação, particularmente aqueles assintomáticos ou oligossintomáticos com lesões que promovam pouco impacto fisiológico. Estes argumentos permitem alguma discordância quanto ao desfecho de Vieira et al., 16 ter sido decorrente do implante ou não de stents . Ao contrário, essa decisão deveria passar por uma avaliação muito mais completa do que apenas um valor “positivo” ou “negativo” de um índice diagnóstico. Embora a decisão clínica de se revascularizar ou não uma estenose coronária seja binária, o que acaba justificando a busca por pontos de corte que definam o caminho para uma estratégia ou outra, advogamos que a fisiologia coronária invasiva seja analisada de forma mais compreensiva, contínua e interpretativa. Nesse sentido, à semelhança do que foi demonstrado no clássico estudo de Hachamovitch et al., 21 existem evidências robustas que apontam para uma associação linear entre FFR e o risco de eventos cardíacos adversos, sendo que as taxas de eventos adversos aumentam proporcionalmente à redução nos valores de FFR, revelando um contínuo de risco muito além de um ponto de corte fixo. 22,23 Ademais, as lesões com valores mais baixos de FFR são as que experimentam os maiores benefícios absolutos com a ICP. 23 Contrariamente, em lesões com valores de FFR nas cercanias do seu ponto de corte, os benefícios da revascularização são menores e, por vezes, incertos. Embora a isquemia detectada no nível do vaso coronário – em outras palavras, “positivo” ou “negativo” como a somatória de todas as estenoses ao longo do vaso avaliado – tenha sido a base histórica para a utilização da FFR, uma série de avanços tecnológicos têm permitido uma abordagem mais global e sistematizada na forma de se avaliar a presença de isquemia miocárdica. Por meio de pullback manual do sensor de pressão, o índice não hiperêmico iFR permite avaliar o impacto funcional de cada estenose existente no segmento do vaso alvo; ademais, sobrepor esses resultados às imagens angiográficas fornece um valioso co-registro anatômico-funcional. Esta técnica permite caracterizar com maior precisão a distribuição do impacto fisiológico da doença coronária, possibilitando a identificação de doença difusa e focal (frequentemente coexistentes no mesmo vaso), além de quantificar a contribuição de cada uma para o valor de iFR no nível do vaso. Além disso, é possível simular diversas estratégias de ICP e estimar qual será o resultado fisiológico da possível intervenção. Consequentemente, o resultado é uma evolução do binário positivo/negativo para uma avaliação mais compreensiva do impacto fisiológico da doença coronária, e do potencial benefício da ICP, caso essa seja a estratégia terapêutica escolhida. Isso se mostrou particularmente importante no recente estudo piloto DEFINE-PCI. 24 Em uma população de 500 pacientes submetidos à ICP com implante de stent considerado bem‑sucedido por critérios angiográficos, a realização da iFR pullback demonstrou que 24% dos casos tratados ainda persistiam com estenoses fisiologicamente significativas. É digno de nota o achado de que mais de 80% das perdas de unidades de iFR eram focais e, portanto, facilmente resolvidas, reafirmando a limitação da angiografia em identificar estenoses fluxo-limitantes. Em casos com lesões seriadas ou doença difusa, o fluxo hiperêmico através de uma estenose é afetado pela presença de outra estenose no mesmo vaso, tornando a interpretação dos valores de FFR mais difícil neste frequente cenário anatômico. Por outro lado, o fluxo de repouso é estável através de quase todo o espectro de gravidade das estenoses coronárias. Portanto, mudanças nas pressões de repouso são mais previsíveis, e a contribuição de cada estenose ao longo do vaso pode ser mais facilmente estimada, representando uma vantagem prática da iFR sobre a FFR. 25,26 Portanto, consideramos que a introdução de novos índices (p. ex: FFR derivado da angiografia e da angiotomografia coronária, índices de repouso, dentre outros) e novas possibilidades de entendimento do impacto funcional de estenoses coronárias têm promovido crescente interesse no campo da fisiologia invasiva e não invasiva na “era pós‑FFR”. Continuamos aguardando o desenvolvimento de novas ferramentas fisiológicas que permitammensurar de forma mais fácil e acurada a isquemia miocárdica (ao invés de desfechos substitutos para tal), além de ferramentas que simplifiquem a avaliação do estado damicrocirculação coronária. Esses avanços contribuirão para uma abordagemmais individualizada acerca da decisão de revascularização coronária, de como abordar a doença focal e difusa, e como proceder frente aos estados pós‑infarto onde dano ocorreu à microcirculação. Até lá, avançamos na avaliação fisiológica, do binário para o contínuo. 1. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, et al 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and managementofpatientswithstable ischemicheartdisease. JAmCollCardiol . 2012;60(24):e44–e164. 2. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J . 2019;40:87–165. 3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J . 2020;41(3):407-77. 4. Topol EJ, Nissen SE. Our preoccupation with coronary luminology: The dissociation between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease. Circulation . 1995;92(8):2333–42. Referências 266