ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Minieditorial Avaliação Fisiológica Invasiva: Do Binário ao Contínuo Invasive Physiological Assessment: From Binary to Continuous Daniel Chamié 1, 2 e Alexandre Abizaid 1,2,3 Serviço de Cardiologia Invasiva, Instituto Dante Pazzanese de Cardiololgia, 1 São Paulo, SP – Brasil Serviço de Cardiologia Invasiva, Hospital do Coração, 2 São Paulo, SP – Brasil Serviço de Cardiologia Invasiva, Hospital Sírio Libanês, 3 São Paulo, SP – Brasil Minieditorial referente ao artigo: Avaliação de Isquemia Miocárdica na Sala de Hemodinâmica com iFR Instantaneous Wave-Free Ratio: Estudo Piloto Correspondência: Daniel Chamié • Serviço de Cardiologia Invasiva, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500, Ibirapuera. CEP 04012-180, São Paulo, SP – Brasil E-mail: daniel.chamie@gmail.com Palavras-chave Isquemia Miocárdica; Reserva Fraccionada de Fluxo Miocárdio; Stents; Doença da Artéria Coronariana; Estenose Coronária; Fatores de Risco; Intervenção Coronária Percutânea. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20200054 Descrita por Pijls et al. em 1993 e embasada por extensa validação e dados clínicos robustos, a reserva de fluxo fracionado (FFR, do inglês fractional flow reserve ) foi incorporada às diretrizes de revascularização miocárdica para guiar a necessidade de revascularização de estenoses angiograficamente intermediárias em pacientes com doença arterial coronária (DAC) estável. 1-3 Os argumentos mais amplos para tal decisão são: (1) a angiografia coronária, por apresentar uma complexa estrutura tridimensional como um luminograma planar, padece de conhecidas limitações, 4,5 , além de possuir alta variabilidade para quantificação da gravidade de estenoses 6 e baixa capacidade em predizer o significado funcional de uma estenose coronária epicárdica, 7 e (2) a revascularização de estenoses coronárias estáveis apenas com base na gravidade da redução luminal determinada pela angiografia coronária não resulta em melhora de eventos cardiovasculares adversos em comparação com o tratamento clínico otimizado 8 ou contra a revascularização apenas de lesões funcionalmente significativas. 9-11 A premissa central da fisiologia coronária invasiva é identificar a isquemia miocárdica com resolução espacial superior (por vaso) à dos métodos não invasivos (por território), auxiliando a seleção de estenoses (e, portanto, de pacientes) mais propensas a se beneficiarem da revascularização. No entanto, apesar dos benefícios clínicos e recomendações em diretrizes, a adoção da FFR na prática clínica permanece baixa (< 10%) na grande maioria dos laboratórios de cateterismo ao redor do globo. Custo, acréscimo de tempo ao procedimento, desconforto dos pacientes ao estímulo hiperêmico ou contra‑indicações à utilização da adenosina, bem como dificuldades de interpretação dos traçados fisiológicos em algumas situações anatômicas (p. ex. lesões em série/difusas) são algumas das explicações para a baixa adoção da FFR. Recentemente, a introdução da reserva de fluxo instantâneo (iFR, do inglês instantaneous wave-free ratio ) renovou o interesse pelo uso da fisiologia invasiva. A iFR é mensurada em repouso – dispensando a necessidade de hiperemia máxima –, o que simplifica a utilização da fisiologia coronária em diversos cenários anatômicos, com menor incremento de tempo e menos sintomas adversos para os pacientes. Sete anos após sua descrição inicial por Sen et al., 12 dois estudos randomizados de grande porte documentaram a não-inferioridade da iFR em comparação com a FFR quanto à ocorrência de desfechos clínicos adversos, quando utilizadas para guiar revascularização de estenoses coronárias. 13,14 Esses resultados foram obtidos a despeito da discordância diagnóstica descrita na casa de 20% entre os dois índices. 15 Na presente edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Vieira et al. 16 descrevem sua experiência inicial com o uso da iFR para guiar a decisão de revascularização coronária em 96 lesões de 52 pacientes acumulados ao longo de quatro anos. Destas, 56 estenoses (58,3%) foram graduadas como intermediárias (diâmetro de estenose entre 41% e 70%), e 40 (41,7%) classificadas como graves (diâmetro de estenose entre 71% e 90%) pela estimativa visual da angiografia coronária. Em concordância com extensa validação prévia, os autores utilizaram o valor de iFR ≤ 0,89 15 para classificar as lesões como hemodinamicamente significativas e decidir pela necessidade de revascularização. A realização de intervenção coronária percutânea (ICP) com implante de stent foi o desfecho primário utilizado, a qual foi realizada em 32% de todas as lesões estudadas. Entretanto, amediana e o intervalo interquartil dos valores de iFR observados nas estenoses intermediárias (0,92 [0,82 a 0,94]) e graves (0,79 [0,61 a 1,00]) chama atenção para o fato de que uma proporção não desprezível de lesões foi tratada com stent , a despeito da ausência de impacto fisiológico significativo pela avaliação com iFR – particularmente aquelas de gravidade intermediária (Figura 4 de Vieira et al. 16 ). Esses achados corroboram a noção de que a informação fisiológica é apenas uma peça (importante) do quebra-cabeças da tomada de decisão, a qual deve levar em conta outros fatores não menos relevantes, como a apresentação clínica, presença, tipo, e frequência de sintomas anginosos, localização da lesão alvo, função ventricular esquerda e perspectiva de prognóstico no longo prazo. Embora o alívio de uma estenose significativa por intervenção mecânica melhore os sintomas anginosos de forma mais eficiente do que o tratamento clínico otimizado, 17,18 essa prática não resulta em maior redução de eventos clínicos duros como morte e/ou infarto. 8 É digno de nota que cerca de metade dos pacientes que possuem lesões com FFR “positivo” têm prognóstico de longo prazo favorável quando mantidos apenas em tratamento clínico. 19,20 Fica claro, portanto, que 265