ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Artigo Original Vieira et al. Avaliação de isquemia miocárdica com iFR Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):256-264 Introdução A avaliação funcional das lesões obstrutivas coronarianas com a Frational Flow Reserve (FFR), realizada através da mensuração da pressão, como substituto do fluxo, para estimar a gravidade da estenose coronariana, está recomendada pelo principais guidelines quando na ausência ou inconclusão de método não invasivo de avaliação de isquemia, American College of Cardiology-American Heart Association, European Society of Cardiology e Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. 1-6 Essa técnica é de fácil utilização e sua eficácia foi demonstrada por diversos estudos clínicos principalmente direcionados a doença arterial coronariana (DAC) estável. Porém, ainda não é amplamente utilizada na prática clínica, e uma das razões parece ser a necessidade de obtenção de hiperemia máxima com o emprego de vasodilatador coronariano, como por exemplo, a adenosina. 7 O instantaneous Wave-Free Ratio (iFR) é um método mais recente de avaliação funcional invasiva, introduzido com o intuito de eliminar fatores relacionados com a metodologia de execução do FFR, como necessidade de infusão de drogas intravenosas e novo acesso vascular com mais possibilidades de complicações. 8-10 A comparação entre o métodos mostrou forte correlação dos valores de iFR < 0,86 com os valores positivos para isquemia de FFR (FFR ≤ 0,80) e, dos valores de iFR > 0,93 com valores negativos de FFR (FFR > 0,80), demonstrando-se a acurácia desse novo método. Na faixa compreendida de 0,86 a 0,93 de iFR esta correlação se mostrou fraca e foi chamada de “zona cinzenta” de iFR, sendo indicado o uso de FFR para confirmar o resultado, denominando-se esta abordagem de híbrida. 11,12 Posteriormente, o uso do iFR foi validado emestudos clínicos randomizados e controlados onde demonstrou‑se não‑inferioridade em relação ao FFR, comvalor de corte de 0,89 para o iFR, e 0,80 para o FFR, 6 tendo sido também observado menor tempo de realização, e menor frequência de efeitos adversos relacionados com o procedimento. 10-12 No entanto, persistem dúvidas se os resultados descritos nos estudos randomizados permitiriam a transposição para a prática clínica do uso do iFR em substituição ao FFR, nos procedimentos percutâneos para DAC. Além disso, o custo do equipamento, o reembolso inadequado, as preferências dos cardiologistas intervencionistas, os sinais e sintomas relatados pelos pacientes, e o custo e risco adicionais relacionados com o uso da adenosina, parecem limitar o uso de ambas as técnicas. A incorporação do uso rotineiro do iFR para pacientes com doença multiarterial, e nas lesões não culpadas do infarto agudo do miocárdio são também outras lacunas que precisam ser investigadas. 13 Esse estudo tem como objetivo analisar a contribuição aditiva do emprego do iFR na tomada de decisão terapêutica. O iFR foi empregado em lesões coronarianas em que a correlação entre a doença aterosclerótica obstrutiva e a isquemia miocárdica não estavam claramente elucidadas por métodos diagnósticos empregados anteriormente. Métodos O e s t udo f o i ap r o v ado s ob pa r e c e r CAAE : 58741716.0.000.5256 do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Naval Marcílio Dias. Foram estudados pacientes consecutivos, indicados para tratamento percutâneo, com idade superior a 18 anos, de ambos os sexos, no período de maio de 2014 a março de 2018, que tiveram a indicação de estudo invasivo de isquemia miocárdica e a posterior decisão terapêutica realizada pelo Heart Team, composto de cardiologistas intervencionistas, cardiologistas clínicos e cirurgiões cardiovasculares. Foram incluídos todos os pacientes que apresentavam lesão obstrutiva coronariana pela angiografia coronariana, consideradas comomoderadas (entre 41% e 70% de obstrução) ou graves (entre 71% a 90%), onde havia dúvida entre o grau de obstrução anatômica, avaliado pela angiografia coronariana, e a presença de isquemia nos métodos diagnósticos não invasivos empregados anteriormente, teste ergométrico, cintilografia miocárdica, ecocardiografia com estresse. A população do estudo foi composta por espectro amplo de pacientes para avaliação da contribuição adicional efetiva do iFR. Participaram do estudo os seguintes pacientes com: quadro clínico sugestivo ou definitivo de DAC estável com avaliação inconclusiva de isquemia miocárdica pelos métodos não invasivos; pacientes com quadro clínico de infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supra de ST, no qual a artéria culpada foi tratada e a análise funcional invasiva foi realizada em outro vaso coronário com lesão angiograficamente moderada ou grave; quadro clínico de IAM com supra de ST, onde a análise funcional invasiva da lesão moderada ou grave não culpada foi realizada pelo menos 5 dias após o evento agudo. Para realização do exame de iFR foi utilizado o equipamento S5 da Volcano Corporation/Phillips (San Diego, Califórnia‑EUA), sendo inicialmente empregada a guia 0,014” PrimeWire Prestige GuideWire e, a partir de 2015, utilizada a guia 0,014” Verrata Pressure Guide Wire que substituiu comercialmente a anterior. Cateteres guias de angioplastia foram sempre utilizados na condução do guia ao local de análise. 14-16 Foram seguidos os protocolos de boas práticas de uso de medidas de iFR com estabilização da guia 0,014” antes de sua manipulação, infundindo soro fisiológico 0,9% até completar o circuito onde a guia se apresenta embalada, e a seguir conectando-a ao console, mantendo o device em posição estável sobre a mesa de exame sem retirá-la do circuito até reconhecimento deste pelo software do console. Após ser introduzida no cateter, a guia foi exteriorizada na região proximal das coronárias avaliadas e, então, realizada a equalização das pressões com o transdutor. Na sequência o transdutor da guia foi posicionado cerca de 3 cm abaixo de cada lesão a ser avaliada para iniciaremas medições. 15 A equalização também foi confirmada ao final de cadamedida para assegurar amanutenção da estabilidade. 16 Para cada lesão foram realizadas 3 medidas sucessivas para confirmação de estabilidade de resultado, sendo considerado o menor, caso tenha ocorrido divergência entre estes. Antes da realização das medidas foi injetado bolus de 200μg de nitroglicerina intracoronariana. 16 O iFR foi considerado positivo para isquemia miocárdica com valor igual ou inferior a 0,89. 12 Análise estatística As variáveis categóricas foram descritas em termos de contagens e percentuais. A descrição da variável contínua 257