ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Minieditorial Mendes Teste de esforço cardiopulmonar na avaliação para transplante cardíaco Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):219-221 O desempenho pouco eficiente dos critérios utilizados no grupo em RS, que obtêm VPP inferior a 40%, é surpreendente. Uma parte da explicação pode ter relação com a presença de uma percentagem de 40% de mulheres no grupo RS, comparada com 27,5% no grupo FA (embora com p < 0,087). Está efetivamente demonstrado que as mulheres têm melhor prognóstico, apesar de apresentarem valores de pVO 2 significativamente inferiores aos dos homens. 5 Critérios da ISHLT na estratificação de risco na ICFER A diretriz de 2016 da ISHLT, 2 para colocar pacientes em lista de TC, foi conservadora e manteve genericamente as recomendações de 2006. Incluiu de novo uma recomendação (classe I, NE B) confirmando a adequação do ponto de corte genérico do pVO 2 aos portadores de dispositivo de ressincronização cardíaca na sequência do estudo COMPANION e recomendou utilizar os escores de prognóstico [Heart Failure Survival Score (HFSS) e Seattle Heart Failure Model (SHFM)] em conjunto com os parâmetros do TECP (classe IIb, NE B). Relativamente ao pVO 2 , manteve como recomendações de classe I (NE B) os pontos de corte pVO 2 ≤ 12 (sob BB) e ≤ 14 mL/kg/min (intolerantes a BB). Considera razoável utilizar como ponto de corte um pVO 2 < 50% do máximo previsto nos pacientes com idade inferior a 50 anos e no gênero feminino, atribuindo-lhe classificação IIa, NE B. As diretrizes da ISHLT recomendam utilizar o critério inclinação VE/VCO 2 > 35 apenas nos casos de TECP submáximos, isto é, quando o quociente respiratório for < 1,05 no pico de esforço (classe IIb, NE C). Guazzi et al., 6 consideraram, em 2012, que a mortalidade seria superior a 50%, entre 1 e 4 anos, caso estivessem presentes os critérios inclinação VE/VCO 2 ≥ 45, pVO 2 < 10,0 mL/kg/min, oscilações ventilatórias (OV), 7 pressão expirada de CO 2 (P ET CO 2 ) < 33 mmHg em repouso e com aumento < 3 mmHg no exercício. Para além da recomendação da utilização de critérios mais exigentes no pVO 2 e, sobretudo, na inclinação VE/VCO 2 , Guazzi et al., 6 introduziramdois novos parâmetros na avaliação: as OV e a P ET CO 2 . Já antes desta publicação, outros autores, entre os quais Ferreira et al., 8 definirampontos de cortemais elevados para a inclinação VE/VCO 2 . Nesse artigo foi definido o ponto de corte de 43, bemmais exigente e discriminativo que o critério da ISHLT. Em 2016, Malhotra et al., 9 demonstraram que pacientes com ICFER com pVO 2 < 12 ou 14 mL/kg/min (com ou sem BB), inclinação VE/VCO 2 > 36, OV, eficiência da captação de oxigênio inferior a 1,4, atingimento de valor da pressão sistólica < 120 mmHg e queda da frequência cardíaca inferior a 6 bpm do pico de esforço para o primeiro minuto da recuperação tinhammortalidade superior a 20% em 1 ano. Na linha desses artigos, Wagner et al., 10 revisaram as recomendações à luz das evidências atuais e classificaramo pVO 2 , a sua percentagem relativamente ao pVO 2 máximo previsto e a inclinação VE/CO 2 como recomendações de classe I (NE A), a presença de OV como IIa (NE B) e a eficiência da inclinação de consumo de oxigênio (OUES; do inglês, oxygen uptake efficiency slope ) e a P ET CO 2 como recomendações IIb (NE B). Indicação para transplante cardíaco com base no TECP e em escores de risco A decisão final de colocar um doente sem contraindicação na lista de espera de TC baseia-se em análise do risco/benefício das diferentes opções terapêuticas, em função de avaliações clínica, psicológica e social, e em parâmetros fornecidos pelos exames complementares. Os parâmetros provenientes do TECP podem ser considerados isoladamente ou integrados em escores como o HFSS e o Metabolic Exercise test data combined with Cardiac and Kidney Indexes (MECKI). O HFSS tem sete variáveis, entre elas o pVO 2 . O MECKI, por sua vez, dá um peso superior aos dados do TECP ao integrar a inclinação VE/VCO 2 e a percentagem do VO 2 máximo previsto entre as suas cinco variáveis. Freitas et al., 11 publicaram recentemente um artigo em que comparam o valor de quatro escores – HFSS, MECKI e dois escores que integram dados de parâmetros clínicos (SHFM, 10 variáveis; e MAGGIC, 13 variáveis). O MECKI foi o mais discriminativo para MC ou TC no primeiro ano, com área sob a curva de 0,87. Considerações finais O TECP tem indicação para a estratificação de risco na ICFER, em particular na avaliação dos candidatos a TC e assistência ventricular, com o intuito de quantificar a limitação funcional de forma objetiva e fornecer informação clínica relevante sobre a etiologia das limitações funcionais que podem ser de causa cardíaca, pulmonar ou mista. 9 Não é possível realizar TECP em pacientes das classes INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) 1 a 3 (choque cardiogênico, sob inotrópicos ou sob assistência circulatória), na presença de arritmias supraventriculares ou ventriculares não controladas e nos pacientes incapacitados de se exercitarem por patologia ortopédica ou fragilidade extrema. Contudo, na maior parte dos pacientes das classes INTERMACS 4 a 7, desde que selecionado um protocolo de esforço adaptado à capacidade funcional do doente ou um ergômetro que permita minimizar as suas limitações ortopédicas, é possível realizar TECP máximo e obter parâmetros com elevado valor prognóstico na maior parte dos pacientes com ICFER. Considera-se, atualmente, o pVO 2 , a relação pVO 2 /VO 2 máximo previsto, a inclinação VE/VCO 2 e as OV como os parâmetros fornecidos pelo TECP com maior valor prognóstico na ICFER. 9 OTECP ainda é pouco utilizado emCardiologia no contexto de IC porque suas realização e interpretação envolvem alguma complexidade e por ter um custo mais elevado que o teste de exercício convencional. Porém, tem grande interesse por permitir uma avaliação integrada da fisiopatologia dos aparelhos circulatório, respiratório e locomotor, possibilitando identificar objetivamente as limitações dos pacientes, a sua causa, e estratificá-los em termos de prognóstico. 220