ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 de água enriquecida marcada com oxigênio-18 ou 18 O e decaindo por emissão de pósitrons, com faixa de energia de 511 KeV (kilo eletron volt ou KeV). Sua meia-vida é de 110 minutos, possibilitando a melhor resolução espacial entre todos os radiotraçadores utilizados em PET. Quando se analisa por PET demodo conjunto o metabolismo com FDG- 18 F e a perfusão (para esta, emissores de pósitrons não estão disponíveis em nosso meio na prática clínica) observa-se ótimo valor preditivo para recuperação funcional. Tipicamente, as medidas de FSM são realizadas com rubídio-82 ( 82 Rb) ou amônia marcada com nitrogênio-13 (amonia- 13 N ou 13 NH3). Com base no conceito de miocárdio hibernante, segmentos com perfusão reduzida , mas com captação de FDG preservada ( padrão discordante ou mismatch ), são classificados como viáveis , commelhora funcional após revascularização adequada. No entanto, quando a perfusão e captação de FDG estão diminuídas ou aparentemente ausentes ( padrão concordante ou match ) refletem ausência de viabilidade (áreas de fibrose), sem melhora após revascularização. Finalmente, a abordagem combinada do fluxo sanguíneo-FDG discordante tem sido amplamente documentada como preditora demelhora regional da motilidade pós-revascularização, assim como a melhora dos sintomas de IC, da capacidade de exercício e prognóstico. O estudo PARR-2 (PET and recovery after revascularization) 285 que continua sendo o único estudo prospectivo randomizado para avaliar o benefício de resultados de uma estratégia de gerenciamento assistido por PET, em pacientes com disfunção grave do VE, avaliou 430 indivíduos randomizados para estudo de viabilidade com PET ou tratamento convencional sem o emprego da PET . Os resultados da análise primária após 12 meses de acompanhamento mostraram uma tendência para o melhor resultado na coorte PET FDG-assistida, que não atingiu significância estatística. No entanto, análise post-hoc , incluindo apenas pacientes em que houve adesão à estratégia de gestão recomendada com base nos achados do PET FGD, mostrou melhora significativa na mortalidade com a abordagem assistida por PET, quando comparada com os cuidados padrão. Di Carli et al., 286 demonstraramque pequenas áreas de miocárdio viável (superior a 5%) identificadas pela PET já estratificam pacientes em subgrupo de alto risco de eventos cardíacos em um ano. Igualmente, estudos de viabilidade comparativos entre PET e SPECT com 201 Tl demonstraram concordância de resultados em 80% dos casos. 10.7. Informações Adicionais Baseadas em Evidências dentro do Processo de Decisão Médica para o Paciente com Insuficiência Cardíaca Congestiva, Diminuição da Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo e Miocárdio Viável Em clássica metanálise envolvendo 24 estudos e 3.088 pacientes (fração de ejeção do ventrículo esquerdo – FEVE 32% ± 8%), com emprego de diversos métodos de imagem, demonstrou-se que pacientes com viabilidade apresentaram redução significativa de mortalidade quando foram comparados os tratamentos revascularização cirúrgica × tratamento clínico, sem benefícios para ambos os grupos quando na ausência de viabilidade (Figura 51). 287 No entanto, estudo multicêntrico recente, de caráter prospectivo e randomizado denominado STICH ( Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure ) 288 não conseguiu mostrar benefício de mortalidade entre pacientes randomizados para Figura 51 – Estudos prognósticos em pacientes com doença arterial coronária crônica e disfunção ventricular esquerda graves avaliando sobrevida tardia com revascularização versus terapia médica após pesquisa de viabilidade por testes não invasivos. 201 Tl: tálio-201; FDG- 18 F: imagem metabólica com fluordeoxiglicose marcada com flúor-18; Dobut.: ecodopplercardiografia associada à injeção intravenosa de solução de dobutamina; Revasc.: revascularização cirúrgica do miocárdio; PT: pacientes; Viável: miocárdio viável. Modificado de Allman KC, et al. 287 Notar que, na presença de miocárdio viável e tratamento clínico a taxa de eventos maiores foi > 4 vezes (16%) quando comparada à mesma situação e tratamento cirúrgico por revascularização do miocárdio (3,2%). No entanto, na situação de ausência de miocárdio viável a comparação entre tratamento clínico x cirúrgico não evidenciou diferenças significativas na mortalidade (6,2% × 7,7%, respectivamente). 396