ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 Tabela 6 – Critérios de indicação da cintilografia de perfusão do miocárdio para estratificação de risco e avaliação prognóstica em pacientes com doença arterial coronariana estável comprovada e/ou com exames prévios Avaliação de pacientes com dor torácica aguda Escore Somente imagem em repouso SCA possível – ECG sem alterações isquêmicas ou BRE ou marca-passo; escore TIMI de baixo risco; troponina limítrofe, minimamente elevada ou negativa 8 SCA possível – ECG sem alterações isquêmicas ou BRE ou marca-passo; escore TIMI de alto risco; troponina limítrofe, minimamente elevada ou negativa 7 / 8 SCA possível – ECG sem alterações isquêmicas ou BRE ou marca-passo; troponina inicial negativa. Dor torácica recente (até 2 horas) ou em evolução 7 Avaliação de pacientes pós-SCA (infarto com ou sem elevação do segmento ST) Paciente estável pós-IAM com elevação do segmento ST para avaliação de isquemia; cateterismo cardíaco não realizado 8 Paciente estável pós-IAM sem elevação do segmento ST para avaliação de isquemia; cateterismo cardíaco não realizado 9 BRE: bloqueio do ramo esquerdo; DCA: doença arterial coronariana; ECG: eletrocardiograma de 12 derivações; IAM: infarto agudo do miocárdio; SCA: síndrome coronária aguda. Tabela 7 – Critérios de indicação da cintilografia de perfusão do miocárdio para avaliação pré-operatória de cirurgias não cardíacas Avaliação pré-operatória em cirurgia não-cardíaca Escore Cirurgia de baixo risco 1 Cirurgia de risco intermediário ou cirurgia vascular Capacidade funcional igual ou maior que 4 METs 1 Cirurgia de risco intermediário ou cirurgia vascular Capacidade funcional desconhecida ou menor que 4 METs Sem fatores de risco clínicos 1 Cirurgia de risco intermediário Capacidade funcional desconhecida ou menor que 4 METs Um ou mais fatores de risco clínicos 7 Cirurgia vascular Capacidade funcional desconhecida ou menor que 4 METs Um ou mais fatores de risco clínicos 8 MET: equivalente metabólico. Tabela 8 – Critérios de indicação da cintilografia de perfusão do miocárdio para avaliação de viabilidade miocárdica Avaliação de viabilidade miocárdica Escore Disfunção ventricular esquerda acentuada Elegível para revascularização miocárdica 9 principalmente, o Sestamibi (2-metoxi-isobutil-isonitrila) ou MIBI e o Tetrofosmin. Por serem os de maior utilização, será apresentada a metodologia específica utilizada para a aquisição das imagens. Tálio-201 ou 201 Tl 17 é um cátion monovalente com propriedades biológicas análogas ao potássio, que é intracelular e ausente em tecidos cicatriciais, sendo assim designado para a diferenciação entre miocárdio isquêmico e fibrose. Apresenta meia-vida física de 73 horas, com diminuição por captura eletrônica para mercúrio-201 ( 201 Hg) e, de modo predominante, os fótons emitidos utilizados para imagem são os raios X (do próprio 201 Hg) entre 68 e 80 KeV (quilo eletron volt ou mil elétrons-volt), além de menor quantidade de radiação gama, em faixa de energia de 135 KeV e 166 KeV. Quando injetado por via intravenosa, a captação inicial pelo miocárdio é proporcional ao fluxo sanguíneo regional, na dependência da integridade da membrana celular. Penetra através da membrana celular por mecanismo de transporte ativo, envolvendo gasto de energia (sistema Na + K + ATPase), com elevada fração de extração de primeira passagem pelo miocárdio (proporção de 201 Tl que é extraído do sangue e captado pelo miócito), em torno de 70% a 85%. A concentração máxima de tálio-201 no miocárdio acontece próximo a 5 minutos após a injeção, que é geralmente realizada no pico do exercício ou durante alterações clínicas e/ou eletrocardiográficas desencadeadas durante TE ou provas farmacológicas. Apresenta rápido desaparecimento ou clareamento do compartimento intravascular. Após a distribuição inicial do radioisótopo pelo miocárdio, relacionada ao fluxo sanguíneo, inicia-se o fenômeno da redistribuição, 10 a 15 minutos após a injeção. Esse é dependente do clareamento ou lavagem do tálio-201 no miocárdio, não mais dependente do fluxo, mas sim, do gradiente de concentração entre os miócitos e níveis sanguíneos. A redistribuição do tálio-201 é mais rápida no miocárdio normal em comparação ao miocárdio isquêmico, resultando em atividades diferentes nestes tecidos (“ washout ” diferencial). Devido às características descritas e a capacidade de avaliar a integridade da membrana celular, o tálio-201 apresenta a propriedade adicional de estudar viabilidade miocárdica, relacionada de modo predominante ao miocárdio hibernante (Figura 1). 18-20 Esse representa a condição de disfunção ventricular esquerda em repouso, decorrente de hipoperfusão crônica em regiões do miocárdio na qual os miócitos permanecem viáveis (vivos), mas com função e contratilidade cronicamente deprimidas. A hibernação pode também ser considerada como um processo de concordância “fluxo-contração”, com o metabolismo mantendo-se na dependência de fluxo miocárdico residual, suficiente para o aporte mínimo de substrato e para remoção de substâncias inibitórias. Portanto, a condição de hibernação, a despeito da redução do fluxo coronário de repouso, não se associa 335