ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 paciente da sala de emergência. Se o exame for normal, a investigação pode seguir com a realização de provas ambulatoriais que envolvam a realização de estresse físico ou farmacológico, associados ou não a imagens não invasivas ou mesmo, em condições específicas, avaliação anatômica por angio-TC de coronárias. Em pacientes que apresentam SCA e quadro clínico estável, sem angina recorrente ou IC e que não realizaram estudo invasivo, a CPM é útil para a detecção da presença e extensão de isquemia miocárdica (Tabela 6). A indicação da CPM para avaliação de risco pré-operatório em cirurgia não cardíaca e cirurgia vascular também foi recentemente revisada. 16 Pacientes que serão submetidos à cirurgia de baixo risco não necessitam realizar CPM. Se a cirurgia não for de baixo risco, o que determinará a necessidade ou não da CPM é a capacidade funcional. Na presença de capacidade funcional estimada igual ou maior do que 4 METs e sem sintomas cardíacos, independentemente do risco clínico/cirúrgico, não é sugerida de maneira geral a avaliação não invasiva de isquemia miocárdica. No entanto, frente à baixa capacidade funcional e risco clínico/cirúrgico elevado há indicação de realizar CPM associada ao estresse farmacológico. São considerados riscos clínicos: a história de cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença cerebrovascular, diabetes mellitus (DM) e insuficiência renal (creatinina > 2,0 mg/dl). A ausência destes fatores de risco, de modo independente da capacidade funcional, também permite a realização de cirurgia sem estudo funcional complementar (Tabela 7). Em pacientes com disfunção ventricular esquerda acentuada que são elegíveis para revascularização miocárdica, o estudo de viabilidade miocárdica pode auxiliar na seleção dos que se beneficiarão do tratamento (Tabela 8). Portanto, a CPM apresenta indicações apropriadas em diversas apresentações clínicas da doença isquêmica do coração, desde o cenário da dor aguda em sala de emergência, passando pela investigação diagnóstica de pacientes estáveis, auxiliando na tomada de decisão terapêutica por meio das diversas ferramentas que permitem definir a gravidade da doença, bem como na avaliação pré-operatória em situações específicas e na definição do benefício da revascularização em pacientes com viabilidade miocárdica significativa. Cabe ressaltar que na investigação diagnóstica, os pacientes que mais se beneficiarão da CPM são aqueles com probabilidade intermediária de doença isquêmica do coração, sendo raramente apropriado o seu uso em pacientes com baixa probabilidade. 5. Metodologia da Cintilografia de Perfusão Miocárdica – Tipos de Estresses Cardiovasculares 5.1. Radiofármacos Empregados na Realização da Cintilografia de Perfusão do Miocárdio No Brasil, os principais radiofármacos disponíveis para a obtenção de imagens do miocárdio incluem o tálio-201 ( 201 Tl) e os marcados com tecnécio-99m ( 99m Tc), entre eles, Tabela 4 – Critérios de indicação da cintilografia de perfusão do miocárdio para pacientes submetidos a procedimentos de revascularização (CRM ou ICP) Procedimentos de revascularização percutânea ou cirúrgica prévia Escore Sintomáticos 8 Assintomático, CRM há menos de 5 anos 5 Assintomático, CRM igual ou há mais de 5 anos 7 Assintomático, revascularização percutânea há menos de 2 anos 3 Assintomático, revascularização percutânea igual ou há mais de 2 anos 6 ICP: intervenção coronária percutânea; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica. Tabela 5 – Critérios de indicação da cintilografia de perfusão do miocárdio para estratificação de risco e avaliação prognóstica em pacientes com doença arterial coronariana estável comprovada e/ou com exames prévios Assintomáticos ou sintomas estáveis – exame de imagem de estresse prévio "normal" Escore Risco intermediário/elevado (ATP III) – exame de imagem de estresse ≥ 2 anos 6 Assintomáticos ou sintomas estáveis – cinecoronariografia (cine) ou exame de imagem anormais, sem CRM prévia DAC à cine ou imagem de estresse "anormal" (exame realizado > 2 anos) 5 DAC à cine ou imagem de estresse "anormal" (realizado < 2 anos) 3 Avaliação não invasiva anterior "duvidosa", "discordante", "limítrofe" – DAC obstrutiva como preocupação principal 8 Sintomas novos ou recentes ou progressivos Cine anormal ou exame de imagem de estresse anormal 9 Cine normal ou exame de imagem de estresse normal 6 Cinecoronariografia (invasiva ou não invasiva) Estenose coronária ou anormalidade anatômica de significado incerto 9 ATP III: painel de tratamento em adultos, do programa de detecção, avaliação e tratamento de colesterol elevado em adultos; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; DCA: doença arterial coronariana; SAC: síndrome coronária aguda. 334