ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Ponto de Vista Lopes et al. Tratamento da estenose aórtica do idoso no Brasil Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):313-318 Tabela 1 – Número de hospitalizações relacionadas com o tratamento da doença valvar no Brasil de 2008 a 2018 Fonte: DATASUS. 9 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 TOTAL DOENÇA VALVAR* 1.606 1.753 1.647 1.878 1.938 1.938 1.849 1.940 2.068 2.023 2.090 20.730 CIRURGIA VALVAR 8.045 8.344 7.745 8.297 8.518 8.176 8.130 7.937 7.756 7.758 7.574 88.280 VALVOPLASTIA MITRAL 477 551 478 473 403 431 408 341 206 236 200 4.204 OUTRAS VALVOPLASTIAS 451 477 445 486 456 527 515 513 399 427 391 5.087 * Internações decorrentes de outros procedimentos cirúrgico relacionados com a doença valvar valvar realizados no Brasil entre 2008 e 2018. Cabe ressaltar que os dados disponibilizados pelo DATASUS não permitem identificar a faixa etária dos pacientes, a valva tratada, nem tampouco a etiologia e o tipo de doença valvar. Nos dados relativos ao implante de prótese valvar, estão incluídos tanto os implantes mitrais quanto os aórticos. Nesta estimativa do DATASUS, o número total de cirurgias para implantes de prótese valvar não ultrapassa 8.518 por ano. Em 11 anos, foram realizados 88.280 cirurgias de implante de prótese valvar no Brasil, considerando todas as faixas etárias e implantes em quaisquer valvas cardíacas. Além disso, o número total de cirurgias valvares, incluindo aquelas associadas com procedimento de revascularização do miocárdio, troca valvar múltipla e implantes de prótese valvar, alcançou no máximo 11.315 procedimentos no ano de 2012. O TAVI, por destinar-se a subgrupo de pacientes de idade mais avançada (> 75 anos) portadores de estenose aórtica, certamente não teria uma frequência de realização em magnitude equiparável à de todas as cirurgias valvares realizadas no âmbito do SUS. Ademais, uma grande metanálise sugere que dentre os pacientes portadores de estenose aórtica – mesmo em países desenvolvidos – cerca de 20% têm a forma grave da doença. Destes, cerca de 60% seriam elegíveis para o TAVI, sendo 20% pacientes inoperáveis ou de risco elevado e intermediário. Destes, cerca de 60% seriam elegíveis para o TAVI, sendo 20% pacientes inoperáveis ou de risco elevado e intermediário - as indicações mais bem estabelecidas para o procedimento.. 14 Apesar da ausência de dados primários de estimativa de indicação de TAVI no Brasil, podemos aplicar dados demográficos e epidemiológicos para ummelhor detalhamento. Considerando a modelagem mais recente do GBD 2017 em relação à prevalência de estenose aórtica não reumática, teríamos 64,4/100.000 habitantes. 5 Dados do censo do IBGE estimaram aproximadamente 12,9 milhões de idosos com idade ≥ 70 anos no Brasil em 2019, o que a grosso modo resultaria em cerca de 8.400 pacientes portadores de doença clinicamente significativa, em uma estimativa bastante conservadora. Se, alternativamente, a estimativa de prevalência da literatura de cerca de 3 a 5% em indivíduos ≥ 75 anos for aplicada aos dados do IBGE 15 (população de 7,7 milhões), e extrapolando os resultados damaior metanálise disponível sobre estenose aórtica, 14 teríamos cerca de 9.300 a 12.000 pacientes presumivelmente elegíveis para TAVI no Brasil em 2019. Considerando as estimativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar de que 24,3% da população brasileira teve acesso a planos privados de assistência médica em 2019, e também as questões supracitadas relacionadas à dificuldade de acesso e às limitações de infraestrutura ao histórico anual de realização de cirurgias valvares no SUS, 9 as projeções de impacto financeiro apresentadas pela Conitec estão indubitavelmente superestimadas frente a dados objetivos. Merece destaque, também, que persiste inalterada a posição técnica doMinistérioda Saúde, aomenos emrelação à frequência de utilização e ao impacto orçamentário do TAVI no Brasil. Na discussão do Projeto de Lei 5.460/2016 determinando a obrigatoriedade de cobertura do TAVI no SUS, já aprovado na Câmara dos Deputados, o Ministério da Saúde – em resposta encaminhada àComissãodeFinanças eTributaçãoem26de junho de 2018, após 5 anos da demanda feita à Conitec – manteve seu posicionamento relativo às projeções aqui discutidas. 16 Finalmente, para além de questões orçamentárias, é de fundamental importância que se desenvolva no sistema público de saúde brasileiro infraestrutura tecnológica e capacitação profissional para a realização de tratamentos complexos nas mais diversas áreas, em um processo de desenvolvimento industrial da assistência à saúde, contemporâneo ao inexorável processo de inovação da medicina. No que tange ao exemplo das intervenções cardiovasculares estruturais, outras modalidades – como o reparo percutâneo da insuficiência mitral e o tratamento percutâneo das cardiopatias valvares congênitas – já são uma realidade na literatura, e em breve devem ser também trazidas à mesa de discussão dos gestores e formuladores de políticas públicas. Neste sentido, são notáveis os recentes esforços das sociedades cardiológicas nacionais para o desenvolvimento, com a chancela da Associação Médica Brasileira, de cursos de capacitação e certificação profissional. Em conclusão, é necessário que o processo de incorporação de novas tecnologias no SUS – notadamente o TAVI – seja discutido de forma profunda, multidisciplinar e profissional neste momento, com base em dados objetivos e discricionariedade técnica própria, dando-se a devida importância a questões epidemiológicas, técnicas, infraestruturais e orçamentárias. A persistência da posição demasiadamente restritiva na incorporação de tecnologias no sistema de saúde no Brasil (no caso do TAVI, o retardo para incorporação é superior a uma década), além de resultar no inconveniente fenômeno de judicialização, fomenta outras formas para busca de acesso aos tratamentos, bem mais morosas e complexas, como a via legislativa, frustrando as justas expectativas depositadas pela sociedade civil no Poder Público, mormente quando no Brasil se consagrou o acesso universal, integral, igualitário e gratuito ao sistema de saúde, consoante ao que determina o artigo 196 da Constituição Federal. Agradecimento Gostaríamos de agradecer a Renato Azeredo Teixeira pela formatação das figuras. 317