ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Ponto de Vista Tratamento da Estenose Aórtica do Idoso no Brasil: Até Quando Podemos Esperar? Treatment of Aortic Stenosis in Elderly Individuals in Brazil: How Long Can We Wait? Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes, 1, 2 Bruno Ramos Nascimento, 3 Gláucia Maria Moraes de Oliveira 4 Sociedade Brasileira de Cardiologia, 1 Rio de Janeiro, RJ – Brasil Hospital Alberto Urquiza Wanderley, 2 João Pessoa, PB – Brasil Universidade Federal de Minas Gerais, 3 Belo Horizonte, MG – Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro, 4 Rio de Janeiro, RJ – Brasil Correspondência: Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes • Cardiocenter – Av. Ministro José Américo de Almeida, 1450, Torre, Hospital Alberto Urquiza Wanderley. CEP 58.040-300, João Pessoa, PB – Brasil E-mail: mqueiroga@cardiol.br , marcelocartaxoqueiroga@gmail.com Artigo recebido em 02/01/2020, revisado em 03/01/2020, aceito em 03/01/2020 Palavras-chave Expectativa de Vida, Envelhecimento, Idoso, Estenose da Valva Aórtica/cirurgia, Próteses Valvulares Cardíaca, Implante de Prótese de Valva Cardíaca, Substituição da Valva Aórtica Transcateter/tendências. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.2020003 Com o aumento da expectativa de vida da população, tornam-se mais comuns as doenças próprias da faixa etária dos idosos, dentre as quais merecem ênfase as valvopatias degenerativas não reumáticas, notadamente a estenose aórtica, cuja prevalência em idosos commais de 75 anos de idade tem sido estimada em 3 a 5%. Trata-se da valvopatia mais frequente entre os idosos, e, na sua forma grave, é associada a alta morbidade e letalidade. Estima-se que pacientes acometidos por estenose aórtica que apresentam insuficiência cardíaca e distúrbios do ritmo tenham expectativa de vida inferior a 2 anos. O tratamento padrão para essa doença é a cirurgia cardíaca para substituição da valva aórtica por uma prótese. Todavia, em decorrência do alto risco cirúrgico, sobretudo nos pacientes muito idosos e com comorbidades associadas, a cirurgia cardíaca é contraindicada em cerca de 30% dos casos ou realizada com elevados índices de morbidade e mortalidade de acordo com os escores pré-cirúrgicos. Uma nova técnica, menos invasiva, que consiste no implante por cateter de bioprótese valvar aórtica ( transcatheter aortic valve implantation [TAVI]) tem sido considerada a opção terapêutica de escolha, inicialmente testada em pacientes de risco cirúrgico muito elevado, mas atualmente com evidências de não inferioridade em relação à cirurgia aberta em indivíduos de menor risco. 1,2 O primeiro procedimento de TAVI no mundo foi realizado em 2002 na França pelo professor Alain Cribier, e a modalidade foi empregada pioneiramente no Brasil em 2008. Desde então, um número considerável de pacientes já foi tratado. Contudo, apesar das eloquentes evidências de segurança e eficácia, essa terapia ainda não foi incorporada aos sistemas de saúde pública (Sistema Único de Saúde [SUS]) ou suplementar no país. A despeito do TAVI já ter sido avaliado e aceito nos sistemas de saúde de diversos países comevidências de custo-efetividade inclusive em indivíduos de risco operatório intermediário, 3 o Ministério da Saúde, fundamentado em posicionamento da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) exarada em 2013, cujo demandante foi a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), considerou não haver conveniência na incorporação dessa terapia no Brasil. A Conitec, à época, com base em opinião emitida por parecerista não publicizado, desconsiderando a opinião de prestigiosas instituições universitárias nacionais exposta em consulta pública sobre a matéria, recomendou a não incorporação do procedimento, justificando seu posicionamento em três pontos: a) o TAVI não seria um procedimento seguro e eficaz em decorrência de uma incidência supostamente alta de acidente vascular cerebral (AVC) nos primeiros 30 dias após a realização do procedimento, b) o impacto orçamentário da incorporação do TAVI no SUS se aproximaria de 1 bilhão de reais por ano e c) haveria imprecisões metodológicas no modelo econômico apresentado pela demandante e no estudo PARTNER B, o qual serviu como principal subsídio para a incorporação do referido procedimento em todas as agências que avaliam tecnologias em saúde no mundo. Atualmente, dados robustos publicados desde a emissão deste parecer, a partir de pelo menos seis grandes ensaios clínicos randomizados e registros internacionais, 1,2,4 sugerem não haver dúvidas sobre a apropriação da técnica para pacientes selecionados, resultando em recente ampliação dos grupos de risco nos quais o TAVI teria resultados superponíveis à cirurgia aberta, inclusive com redução de desfechos importantes como tempo de internação e eventos neurológicos. No entanto, não há como obscurecer o fato de que o impacto orçamentário do procedimento pode ser elevado, principalmente frente às mudanças demográficas pelas quais o país vem passando nas últimas décadas. As estimativas do dispêndio do Ministério da Saúde com a técnica, como discutiremos a seguir, parecem-nos à primeira vista imprecisas e baseadas em dados que podem não retratar a realidade nacional. As estimativas de frequência de utilização do procedimento feitas pelos técnicos do Ministério da Saúde superestimam o acesso ao TAVI no Brasil, projetando-se um impacto orçamentário bilionário. Dados do estudo Global Burden of Disease (GBD) 2017 analisando as doenças valvares cardíacas não reumáticas demonstram que, apesar da prevalência padronizada por idade destas doenças agrupadas ter permanecido relativamente estável no Brasil de 1990 a 2017, houve um aumento significativo da estenose aórtica não reumática, de 313