ABC | Volume 114, Nº1, Janeiro 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista sobre Centro de Treinamento e Certificação Profissional em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):137-193 • Opções terapêuticas. • Indicações para intervenção. 6.2.2.13.2 Habilidades do Cardiologista Intervencionista • Interpretação hemodinâmica das curvas de pressão. • Manejo do acesso. • Habilidade no uso de introdutores, fios e cateteres utilizados. • Projeções angiográficas para realização do procedimento. • Avaliação pré-procedimento da ETE para seleção dos pacientes. • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (vasculares, AVC, tamponamento cardíaco, colapso hemodinâmico, perfurações cardíacas, arritmias/bloqueios atrioventriculares etc.). • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento. 6.2.2.14 Implante Transcateter de Bioprótese Valvar Pulmonar As disfunções no trato de saída do ventrículo direito estão frequentemente envolvidas no pós-operatório tardio das cirurgias de conexão entre ventrículo direito e artéria pulmonar (VD-AP) em portadores de tetralogia de Fallot, atresia pulmonar, truncus arteriosus ou qualquer outra cardiopatia congênita em que o fluxo pulmonar deva ser anatomicamente restaurado. Nesse contexto, a insuficiência pulmonar e, principalmente, sua associação à estenose pulmonar (dupla lesão valvar pulmonar) podem resultar em dilatação e disfunção ventricular direita progressiva, intolerância ao exercício, arritmias potencialmente graves e morte súbita. O restabelecimento da função da valva pulmonar em um momento apropriado pode reverter esse processo, restaurando a função ventricular e melhorando os sintomas. 60,61 A troca cirúrgica da valva pulmonar necessita de circulação extracorpórea, o que pode agravar ainda mais a função do ventrículo direito, quando já comprometida. 61 Há várias opções e técnicas cirúrgicas para tratar a insuficiência pulmonar, incluindo o uso de homoenxertos de cadáveres, condutos sintéticos valvulados, enxertos de veia jugular bovina ou uma valva bioprotética implantada diretamente no trato de saída do ventrículo direito. Entretanto, com o passar do tempo, todos esses condutos ou valvas implantadas cirurgicamente apresentaram graus variáveis de disfunção caracterizada por estenose, acompanhada ou não de insuficiência. Estima- se que após 4 a 5 anos, 25% dos pacientes submetidos a implante de homoenxerto necessitem de algum tipo de intervenção para aumentar a longevidade desses condutos. 62 A probabilidade de estar livre de troca do conduto é de cerca de 50% em 10 anos, com números menos favoráveis em crianças pequenas. 62 Em 2011, a American Heart Association (AHA) publicou um posicionamento para intervenções em cardiopatias congênitas, na qual a recomendação para o ITVP foi classificada como IIa (nível de evidência B), declarando que “o ITVP é indicado em pacientes com conduto VD-AP com estenose ou insuficiência pulmonar moderada a grave, levando-se em consideração os critérios de inclusão/exclusão preestabelecidos para seu uso”. 63 O procedimento de ITVP deve ser realizado em laboratório de cateterismo convencional ou em sala de operação híbrida e a instituição deve ter um grupo de profissionais qualificados no tratamento das doenças congênitas e estruturais do coração ( Heart Team ), composto por cardiologista clínico, cardiologista com certificado de area de atuaço em hemodinamica e cardiologia intervencionista, cirurgião cardiovascular e outros profissionais direta ou indiretamente relacionados ao procedimento. É altamente recomendável que os operadores tenham vasta experiência em procedimentos percutâneos diagnósticos e terapêuticos em cardiopatias congênitas, especialmente implantes de stent nas artérias pulmonares. Também é necessário o domínio da técnica de cateterismo coronário, bem como o conhecimento da relação anatômica das origens das artérias coronárias com a artéria pulmonar, pois, em alguns casos, a liberação da bioprótese pulmonar pode acarretar oclusão coronária, o que contraindicaria a terapia. Acrescente-se a esses pré-requisitos a necessidade de conhecimento específico das características gerais da prótese valvar implantável por cateter, de sua adequada indicação conforme a cardiopatia congênita de base, do controle da anticoagulação e do adequado manejo de possíveis intercorrências, como compressão coronária, perfuração cardíaca ou vascular, ruptura parcial ou total do conduto tratado, embolização da prótese, formação de trombo protético, endocardite infecciosa, arritmias cardíacas etc. O médico especialista deve ter conhecimento das diferentes estratégias cirúrgicas empregadas na reconstrução da via de saída do ventrículo direito necessárias para tratar cardiopatias congênitas complexas, como tetralogia de Fallot, atresia pulmonar com CIV, dupla via de saída do ventrículo direito com estenose infundibular pulmonar, transposição das grandes artérias com CIV e estenose infundibular pulmonar, transposição corrigida das grandes artérias com estenose pulmonar e truncus arteriosus comum. No que concerne, ainda, à capacitação dos médicos, é requerido que o especialista responsável pela realização do ITVP ostente o certificado de area de atuaço em hemodinamica e cardiologia intervencionista devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina da jurisdição em que atua profissionalmente, na forma da legislação em vigor e que tenha participação em pelo menos 10 procedimentos sob supervisão de médico habilitado ( proctor ) para ter proficiência e segurança adequadas para o implante. 6.2.2.14.1 Conhecimentos Básicos • História natural dos diferentes tipos de conduto ou valva (sintéticos, biológicos, homoenxertos, valvados e não valvados) utilizados para a conexão entre ventrículo direito e tronco pulmonar (VD-TP). • Conhecimentos da anatomia e fisiologia dos diferentes condutos e túneis cirúrgicos intra e extracardíacos. • Compreensão da anatomia e hemodinâmica dos diferentes procedimentos cirúrgicos empregados no tratamento de cardiopatias congênitas complexas. 155