ABC | Volume 114, Nº1, Janeiro 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista sobre Centro de Treinamento e Certificação Profissional em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):137-193 hemodinâmico, perfurações cardíacas, tamponamento cardíaco, embolia de dispositivos, arritmias/bloqueios atrioventriculares, oclusão coronária etc.). • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento. 6.2.2.10. Cardiomiopatia Hipertrófica e Ablação Septal Alcoólica A cardiomiopatia hipertrófica é a doença cardiovascular genética mais comum, comprevalência estimada na população geral de 0,2%. 27 O cardiologista intervencionista que realiza esse procedimento deve ter extenso conhecimento dos resultados, das limitações e das complicações da terapia medicamentosa, da miectomia cirúrgica, da estimulação por marca-passo de dupla câmara e da própria ablação septal alcoólica. 27-29 É recomendado que a ablação alcoólica septal envolva um programa multidisciplinar, que inclua a contribuição de cirurgião cardíaco, ecocardiografista, cardiologista clínico e eletrofisiologista. Os primeiros procedimentos devem ser supervisionados por operador experiente em centros de treinamento ou em serviços fora de centros de treinamento sob supervisão de um médico instrutor ( proctor ). 6.2.2.10.1. Conhecimentos Básicos • História natural e etiologias das obstruções da via de saída do ventrículo esquerdo. • Hemodinâmica das obstruções da via de saída do ventrículo esquerdo. • Interpretação e familiaridade com diferentes exames de imagem: ETT, ETE, TC, RM e angiografia. • Conhecimento das diretrizes vigentes para o tratamento da cardiomiopatia hipertrófica. • Opções terapêuticas. • Indicações para intervenção. 6.2.2.10.2. Habilidades do Cardiologista Intervencionista • Interpretação hemodinâmica das obstruções da via de saída do ventrículo esquerdo. • Escolha do acesso. • Introdutores, fios e cateteres utilizados. • Projeções angiográficas para ablação septal. • Marca-passo no ventrículo direito durante intervenção. • Substâncias ablativas (álcool, microesferas etc.). • Reconhecimento e rápido manuseio das complicações (oclusões vasculares, dissecções, tromboembolismo, colapso hemodinâmico, superextensão do infarto, CIV pós-infarto iatrogênica, perfurações cardíacas, arritmias/ bloqueios atrioventriculares, oclusão coronária etc.). • Cuidados imediatos e de longo prazo pós-procedimento. 6.2.2.11. Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo A anticoagulação oral é indicada como recomendação classe I, nível de evidência A para prevenção do acidente vascular tromboembólico em pacientes com fibrilação atrial não valvular (FANV) e escores CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2, tanto Quadro 3 – Contraindicações absolutas e relativas para o uso de anticoagulação oral • Sangramento prévio significativo • Sangramento intracraniano prévio • Sangramento sintomático em órgão crítico (p. ex., ocular, pericárdico, medular) • Alto risco de sangramento • Fragilidade/quedas frequentes • Comorbidades (p. ex., angiodisplasia intestinal, insuficiência renal, discrasia sanguínea) • Falta de aderência ao tratamento • INR lábil • Intolerância ao anticoagulante • Uso de dupla antiagregação plaquetária • Recusa ao uso da medicação • Risco ocupacional INR: international normalized ratio. pelas diretrizes nacionais 30 como pelas internacionais. 31,32 Entretanto, há várias contraindicações absolutas e relativas para o uso dessa terapia, seja ela com o uso de antagonistas da vitamina K ou de anticoagulantes orais de ação direta 33 (Quadro 3). Com base no racional de que mais de 90% dos trombos intracardíacos que se formam em decorrência da FANV se localizam no apêndice atrial esquerdo (AAE), 34 a oclusão percutânea do AAE (OAAE) provou ser uma alternativa não inferior em relação à ocorrência de tromboembolismo e superior em termos de mortalidade tardia, quando comparada à anticoagulação oral com warfarina. 35,36 As II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial recomendam a OAAE para pacientes com alto risco para fenômenos tromboembólicos e contraindicação ao uso de anticoagulante oral (classe IIa, nível de evidência B), e para pacientes com AVC isquêmico de origem cardioembólica apesar do uso correto do anticoagulante oral (classe IIa, nível de evidência C). 30 Apesar de sua crescente utilização, a OAAE não é um procedimento intuitivo ao intervencionista, o que se reflete pela curva de aprendizado mais lenta e gradual e pelas potenciais complicações a ela associadas. Além da habilidade técnica para a intervenção em si, a OAAE requer proficiência em vários estágios do manejo desses pacientes geralmente idosos e complexos, incluindo a adequada indicação do procedimento, a interpretação de imagens de angiotomografia cardíaca e ecocardiografia pré e transoperatória e o manejo dos protocolos específicos de medicação e acompanhamento tardio. Dessa forma, no intuito de se obter a melhor segurança e efetividade da intervenção, e em consonância com proposições internacionais, 36-38 essas diretrizes recomendam que se estabeleçam pré-requisitos às instituições e aos profissionais que desejem se dedicar à OAAE, além de um modelo consistente de aquisição de competência na intervenção. 152