ABC | Volume 114, Nº1, Janeiro 2020

Artigo de Revisão Fernandes et al. Insuficiência cardíaca com fração ejeção preservada Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):120-129 Suplementação com ferro FAIR 40 (NCT03074591) 2019 Carboximaltose férrica IV vs. placebo 200* FEVE ≥ 45%, NYHA II-III, disfunção diastólica, deficiência de ferro, Hb 9-14 g/dl 52 semanas Avaliação da tolerância ao esforço, qualidade de vida, classe funcional de NYHA, mortalidade e hospitalizações por IC Inibidores SGLT2 EMPERIAL Preserved 46 (NCT03448406) 2019 Empagliflozina vs. placebo 300* FEVE>40%, NYHA II-IV, NT-proBNP > 300 pg/ml, prova de marcha 6 minutos ≤ 350 metros. 12 semanas Avaliação da mudança na capacidade de exercício medida pela prova de marcha de 6 minutos Preserved-HF 47 (NCT03030235) 2019 Dapagliflozina vs. placebo 320* FEVE ≥ 45%, NYHA II‑III, NT-proBNP ≥ 225 pg/ml ou BNP≥75 pg/ml 12 semanas Avaliação do NT-proBNP EMPEROR-Preserved 48 (NCT03057951) 2021 Empagliflozina vs. placebo 6000* FEVE > 40%, NYHA II-IV, NT-proBNP > 300 pg/ml 38 meses Avaliação da morte CV e hospitalização por IC AE: átrio esquerdo; CV: cardiovascular, DAC: doença arterial coronariana; DC: débito cardíaco; IAM: infarto agudo do miocárdio; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; HR: hazard ratio; HTA: hipertensão arterial; IC: insuficiência cardíaca; IC95%: intervalo de confiança 95%; mPAP: média pressão artéria pulmonar; NYHA: New York Heart Association; PAP: pressão artéria pulmonar; PCWP: pressão de encravamento pulmonar; s: semanas; *Número alvo estimado. 5. Ivabradina A FC elevada é um fator preditor de piores resultados na IC. A ivabradina, ao inibir as correntes If no nódulo sino‑auricular, diminui a FC em doentes em ritmo sinusal. 21 Na IC-FEp, o tratamento a curto prazo aumentou a capacidade de exercício, por melhoria das pressões de enchimento do VE. 22 Sendo estes doentes maioritariamente sintomáticos durante o esforço, terapêuticas cujo alvo sejam as alterações hemodinâmicas durante o mesmo podem ser úteis. O estudo Effect of ivabradine in patients with heart failure with preserved ejection fraction “EDIFY” 21 avaliou o efeito do fármaco ao longo de 8 meses. Ao contrário do estudo anterior que não se verificou qualquer melhoria nos parâmetros avaliados (função diastólica, capacidade de exercício e redução NT-proBNP). Estudos futuros poderão mostrar benefícios em determinados subgrupos. 6. Digoxina A digoxina faz também parte do algoritmo terapêutico na IC-FEr, ainda que não seja de primeira linha. 3 Um potencial benefício em doentes com disfunção diastólica e IC-FEp poderia advir da sua ação neuro-hormonal. O estudo Effects of Digoxin on Morbidity and Mortality in Diastolic Heart Failure “DIG PEP” 23 não mostrou qualquer benefício na história natural da doença, mortalidade e hospitalizações. Ainda que tenha sugerido alguma redução nas hospitalizações por IC, isso não se repercutiu nos resultados gerais, em parte por um aumento não significativo do risco de hospitalização por angina instável. 7. Nitratos e Nitritos Outro mecanismo fisiopatológico implicado é a desregulação da via NO-sGC-GMPc-PKG. Uma abordagem terapêutica possível seria com fármacos que atuam a esse nível, como os nitratos, inibidores fosfodiesterase 5, riociguat e vericiguat. O estudo Isosorbide Mononitrate in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction “NEAT- HFpEF” 24 avaliou um esquema de mononitrato de isossorbido, em doses crescentes durante 6 semanas. Além de não haver melhoria da qualidade de vida ou do NT-proBNP, verificou-se redução do nível de atividade diária e aumento dos sintomas de IC. Eventualmente outros mecanismos limitam os benefícios hemodinâmicos dos nitratos orgânicos e predispõem os pacientes a hipotensão excessiva e outros efeitos adversos. A hipótese de que os resultados poderiam ser melhores com nitratos inorgânicos (NO3) foi testada num estudo piloto que avaliou a capacidade de exercício e o impacto na vasculatura e músculo esquelético, usando sumo de beterraba rico em NO3. Apesar de não ter sido atingido o endpoint primário, os resultados foram tendencialmente positivos. 25 Será importante confirmar os resultados em ensaios maiores e a longo prazo. 8. Sildenafil A inibiçãoda fosfodiesterase 5parece reverter a remodelagem cardíaca e melhorar a função vascular, neuroendócrina e renal, com melhoria clínica em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP) idiopática e IC-FEr. O estudo Effect of Phosphodiesterase-5 Inhibition on Exercise Capacity and Clinical Status in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction “RELAX” 26 avaliou esses parâmetros em doentes com IC-FEp, comparando o sildenafil com o placebo durante 24 semanas. Não só não houve melhoria da capacidade de exercício, estado clínico, remodelagem cardíaca ou função diastólica, como ocorreu agravamento da função renal e dos níveis de NT-proBNP, endotelina-1 e ácido úrico. Talvez no subgrupo de doentes com IC-FEp e doença vascular pulmonar grave os resultados sejam diferentes e mais animadores. 5 9. Estimuladores sCG (Riociguat e Vericiguat) A HTP é frequente e confere pior prognóstico, podendo constituir um bom alvo terapêutico. O riociguat é um estimulador da guanilato ciclase solúvel (sGC). Através do seu efeito vasodilatador, anti-fibrótico, anti-proliferativo e anti-inflamatório, mostrou eficácia na HAP e na HTP tromboembólica crónica e com disfunção sistólica do VE. O estudo Acute Hemodynamic Effects of Riociguat in Patients With Pulmonary Hypertension Associated With Diastolic Heart Failure “DILATE-1” 27 avaliou o seu efeito em doentes com HTP e IC diastólica. Tratou-se de um estudo inicial, com um 125