ABC | Volume 113, Nº5, Novembro 2019

Diretrizes Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Telemedicina na Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(5):1006-1056 um baixo custo. 254 Desde a década de 1990, à medida que a capacidade tecnológica de comunicação avançava, os serviços de Telemedicina começaram a se fazer mais presentes. 255 O surgimento de novas capacidades relacionadas à Telemedicina e sua integração em sistemas de prestação de cuidados oferece oportunidades para melhorar o atendimento clínico baseado em valor, a promoção da saúde e a prevenção de doenças. 256 Entre os valores associados à adoção de serviços de Telemedicina, tem-se a colaboração com a acessibilidade ágil dos pacientes aos centros de alta complexidade 257 a redução de mortalidade 258 e a redução da frequ ncia de internações dos pacientes. 259 Na cardiologia, recentes publicações retratam serviços de Telemedicina e teleconsultoria como eficazes na gestão de pacientes com insufici ncia cardíaca cr nica, 260,261 realização de laudos de eletrocardiogramas, orientação aos pacientes através de aplicativos móveis, 262 reabilitação cardíaca, 263 entre outros. Através das experi ncias relatadas, é consenso que a Telemedicina oferece benefícios interessantes para melhorar a acessibilidade e a qualidade dos cuidados de saúde. 264 No entanto, os investimentos científicos e financeiros necessários para introduzir essas tecnologias no sistema de saúde são altos, 265 o que potenciliza a importância de que estudos acurados de análise econ mica sejam conduzidos a fim de orientar decisões de implementação de serviços de Telemedicina. 265,266 A análise econ mica é um dos pilares da avaliação da saúde que tem por objetivo apoiar e orientar a tomada de decisão. Para que uma nova tecnologia seja aplicada a um processo, ela deve substituir as alternativas existentes com igual ou melhor resultado. Ou seja, deve ser efetiva. Além disso, os resultados assim obtidos devem ter um custo inferior às alternativas ou apresentar valores razoáveis em relação aos benefícios, ou seja, serem custo-efetivas. No entanto, a avaliação econ mica das estratégias de Telemedicina apresenta algumas especificidades: mudança constante de tecnologia, falta de desenho de estudo adequado para gerenciar amostras subdimensionadas, inadequação das técnicas convencionais de avaliação econ mica e problema de avaliação de resultados de saúde e não diretamente relacionadas à saúde. 267 Como consequ ncia, diferentes tipos de análise de custos ganharam um papel importante na avaliação de serviços de Telemedicina. 5.2. Métodos Econômicos Aplicados Diferentes abordagens t m sido usadas para avaliar o impacto econ mico da adoção de serviços de Telemedicina com diversos níveis de aceitabilidade. Basicamente, existem cinco métodos para calcular a relação custo-eficácia entre intervenções convencionais e Telemedicina: análise de minimização de custos, análise de custo-benefício, análise de custo-efetividade, análise custo-utilidade. Além disso, o retorno do investimento tem sido usado em projetos de Telemedicina. 268 A análise de minimização de custos pressupõe que ambas as alternativas (convencional e Telemedicina) tenham a mesma eficácia em termos de resultados de saúde, mas que sejam diferentes em termos de custos. Na análise de minimização de custo, mudanças são consideradas, mas os resultados na saúde são mantidos inalterados. Por exemplo, a telecardiologia para laudo de eletrocardiograma assume o mesmo resultado, mas tem custos diferentes. Consequentemente, os gestores t m que considerar apenas as diferenças nos custos para decidir qual alternativa é menos dispendiosa. 269 A análise custo-benefício reconhece que diferentes projetos são igualmente eficazes, mas os resultados e custos mudam. Mudanças nos custos e desfechos de saúde são consideradas simultaneamente e dão um valor monetário ou numérico não apenas aos custos, mas também aos resultados de saúde, a fim de expressar a relação não dimensional US$ de custo/US$ de benefício. No entanto, a ideia de dar valores monetários aos resultados de saúde, como anos de vida, nem sempre é aceitável para os tomadores de decisão na área da saúde. A análise de custo-efetividade aparece como uma solução quando os custos e resultados são considerados simultaneamente, sem dar valores monetários aos resultados. Cada resultado é definido de acordo com sua unidade específica, de modo que os índices finais demonstram uma relação entre os resultados econ micos e de saúde. Portanto, a decisão final dependerá da relação que o tomador de decisão considera melhor. Essa relação (relação custo-efetividade incremental (do ingl s incremental cost- effectiveness ratio ) – ICER representa o custo para cada unidade de resultado adicional. 252 A análise custo-utilidade considera a qualidade de vida das pessoas e o tempo de vida que elas obterão como resultado de uma intervenção. É um caso particular de custo efetividade, em que os resultados são medidos em termos de anos de vida plena vividos, geralmente expressos em anos de vida ajustados pela qualidade ( quality-adjusted life- year – QALYs) ou anos de vida ajustados por incapacidade ( disability-adjusted life-year – DALY). A OMS recomenda um valor para o DALY equivalente a tr s vezes o Produto Interno Bruto (PIB) per capita . O retorno do investimento é uma relação não dimensional entre o valor monetário investido e os ganhos monetários resultantes desses investimentos e mede a efici ncia do investimento. 270 5.3. Revisão da Literatura Uma revisão sistemática da literatura de estudos de revisão de avaliações de custos e benefícios da adoção de serviços de Telemedicina foi conduzida pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) em 2016, reunindo as publicações de 2000 a 2016. 105 Considerando as palavras-chave empregadas no estudo, atualizou-se a busca da revisão na base Pubmed e o critério de inclusão era apenas estudos relacionados à cardiologia. Além disso, acrescentaram-se outras revisões buscadas manualmente em bases e/ou revistas da área. Dessa forma, a busca contemplou artigos de revisão da literatura sobre a avaliação da incorporação de serviços de Telemedicina em cardiologia do período de 2000 até abril de 2019. As variáveis de informações de método de análise econ mica, objetivo do serviço de Telemedicina em 1038