ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Artigo Original Şahiner et al Oclusão do AAE com a prótese Amulet Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):712-721 foi planejado de acordo com o risco de AVC e de formação de trombo sobre a prótese nos pacientes. A TAPD foi administrada para a maioria dos pacientes (88,3%) que tiveram alta. Além disso, foi elaborada uma extensa terapia antiplaquetária para os indivíduos que tiveram vazamento peri‑prótese durante o seguimento. Cinco pacientes deste estudo tiveram trombo no AAE antes do procedimento. Estes pacientes foram submetidos à terapia anticoagulante de dose baixa durante seis meses. Como vazamentos peri-prótese e presença de trombo no AAE antes do procedimento foram considerados fatores de risco para a formação de trombo na prótese de oclusão, decidiu‑se por individualizar a terapia antiplaquetária destes pacientes. Adicionalmente, o tamanho relativamente pequeno da amostra pode ser outra causa para essa discrepância. Esta série teve apenas uma complicação peri-procedimento significativa. A indicação de oclusão do AAE para este paciente foi evento cerebrovascular hemorrágico pré-procedimento, com uma dose eficaz de dabigatrana. A oclusão do AAE foi planejada como prevenção tromboembólica para este paciente. Entretanto, observou-se uma complicação grave durante o procedimento. Neste paciente, os ganchos do lobo se soltaram do AAE, danificado a artéria pulmonar. Estes ganchos são projetados para permitir uma melhor implantação e fixação da prótese. Quando a TCMD pré‑procedimento foi reavaliada, notou-se a grande proximidade entre o AAE e a artéria pulmonar. Esta relação estreita resultou na ruptura da artéria pulmonar. Apesar de encaminhado para cirurgia de emergência, o paciente não sobreviveu. Relatos de caso anteriores mostraram que a ruptura da artéria pulmonar pós‑procedimento pode ser uma complicação precoce ou tardia. 18,19 Grande parte desses relatos mencionou que esta complicação está associada à relação anatômica entre a zona de implante do AAE e a artéria pulmonar. 18,19 Halkin A. et al., 20 classificaram esta relação de acordo com o ponto de contato entre o AAE e a artéria pulmonar e salientaram que a de tipo 2 (contato proximal) apresenta maior risco de ruptura da artéria pulmonar do que as demais. 20 A relação entre a artéria pulmonar e o AAE foi reavaliada neste paciente depois deste estudo e concluiu-se que ela era de tipo 2 (Figura 4). A presença de trombo no AAE é considerada uma contraindicação para a oclusão do AAE. 21 Nesta série, foi detectado trombo na parte inferior do AAE em cinco pacientes. Considerou-se que o trombo no AAE distal poderia ser fixado na prótese de oclusão do AAE, com uma técnica modificada e uma manipulação mínima dos cateteres no átrio esquerdo. Consequentemente, os procedimentos foram realizados com sucesso, sem complicações neurológicas peri-procedimento. Um destes casos foi relatado anteriormente pelos autores deste estudo. 22 Tarantini et al. 23 revelaram recentemente em um estudomulticêntrico que a oclusão do AAE poderia ser realizada de maneira segura e eficaz em 28 pacientes com trombo no AAE distal. 23 De acordo com estes achados, sugere-se também que a oclusão do AAE poderia ser realizada com sucesso em pacientes com trombo distal em centros especializados. No entanto, o procedimento deve ser cancelado se o trombo estiver localizado no AAE proximal. A oclusão percutânea do AAE é um procedimento complexo que tem alguns riscos peri-procedimento, como mencionado antes. Por conseguinte, a avaliação pré-procedimento do paciente, pacientes com indicações adequadas e a experiência do operador são muito importantes para evitar possíveis complicações. Neste estudo, foi demonstrado que a oclusão do AAE pode ser realizada com grande sucesso usando o oclusor de AAE Amulet™. Na presente série, todos os procedimentos exceto um foram concluídos com segurança e sem complicações. Não foram encontrados eventos clínicos diretamente relacionados à FA ou à oclusão do AAE durante o seguimento pós-procedimento. Contudo, são necessários estudos randomizados de larga escala e dados sobre resultados de longo prazo para verificar a eficácia e segurança da oclusão do AAE usando a prótese oclusora de AAE Amulet™. Figura 4 – Imagem feita por tomografia computadorizada da proximidade entre a artéria pulmonar e o apêndice atrial esquerdo. 719