ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891 Tabela 6.1 – Resumo das recomendações para o nao consumo de suplementos de vitaminas visando a prevenção da doença cardiovascular Recomendações Descrição Classe de recomendação Nível de evidência Referências Vitamina A ou beta-caroteno Nao ha evidencia de beneficio da suplementaço de vitamina A ou beta-caroteno para prevenço primaria ou secundaria de doenca cardiovascular III A 204,205 Suplementos de vitamina B e acido folico Nao sao efetivos para prevenço de doenca cardiovascular primaria ou secundaria III A 164,208 Vitamina D Nao e recomendada a suplementaço de vitaminas D para prevenço de doenca cardiovascular em pessoas com niveis sanguineos normais desta vitamina. Da mesma forma, nao ha evidencias que sua suplementaço em indivíduos com deficiência prevenirá a DCV III A 215,216,217 Vitamina E Nao e recomendada a suplementaço de vitamina E para prevenço de doenca cardiovascular III A 205,208 Vitamina K Da mesma forma, nao ha evidencias que a suplementaço de vitamina K em suas diferentes formas prevenirá a DCV IIa C 219,220 maior nos indivíduos com concentrações basais mais elevadas de TG. Esses dados mostram que a suplementação de doses elevadas de ômega-3 pode ser usada como tratamento da hipertrigliceridemia. 6.10. Ômega-3 e Desfechos Cardiovasculares Em uma metanálise de 36 ECR, a suplementaço com oleo de peixe (dose mediana de 3,7 g/dia) mostrou reduzir a PAS em 3,5 mmHg e a PAD em 2,4 mmHg. 230 A reduço de tonus adrenergico e da resistência vascular sistêmica e ummecanismo proposto. Apesar de varias evidencias antigas sugerirem efeito protetor de peixes e dos acidos graxos omega-3 de origem marinha sobre eventos CV 230 sobretudo em individuos que ja apresentavam doenca CV estabelecida, estudos mais recentes nao mostraram beneficios da suplementaço com omega-3 em sujeitos que ja haviam apresentado ou nao manifestaçes de doenca aterosclerotica. 227,228 De fato, uma metanálise de 10 estudos com 77.917 indivíduos tanto de prevenção secundária (64% doença coronária previa, 28% com AVC prévio) como de prevenção primária (37% eram diabéticos) falhou em mostrar benefício da suplementação de ômega-3 (doses de EPA variando de 226 a 1800 mg/dia e de DHA 0 a 1.700 mg/d) após um seguimento médio de 4,4 anos, onde ocorreram 6.273 eventos coronários (2.695 mortes coronárias). 231 Esses resultados foram confirmados em uma extensa revisão sistemática e metanálise do grupo Cochrane com mais de 119.000 indivíduos em 79 estudos randomizados. 232 Na mesma metanálise não foi encontrado também benéfico de suplementação com ácido alfa-linolênico (ALA), o ômega-3 das plantas. As possíveis razões para divergências dos resultados entre os estudos antigos e contemporâneos relaciona-se com o perfil da população estudada, principalmente no que se referem ao uso mais frequente de medicamentos sabidamente protetores (ex.: estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima de conversao da angiotensina), ao controle mais agressivo dos fatores de risco tradicionais, e ao maior número de procedimentos de revascularização do miocárdio nos estudos mais recentes. Outra dificuldade em relação a análise dos estudos com suplementação de ômega-3 é a diversidade na sua composição e na falta de controle para a ingesta de ômega-3 na dieta. Mais recentemente foram publicados dois ensaios clínicos comuso de ômega-3 emdose baixa (até 1 g dia de EPA+DHA) no contexto da prevenção primária de DCV. Um deles avaliou o papel do ômega-3 na prevenção primária de DCV e câncer em homens commais de 50 anos e mulheres commais de 55 (estudo VITAL). 233 Foi utilizado formulação contendo 460 mg EPA e 380 mg DHA. O estudo incluiu 25.871 pacientes com mediana de seguimento de 5,3 anos e não mostrou benefício do ômega-3 para redução de evento CV maior ou câncer invasivo. 233 Outro estudo de prevenção primária, porém em diabéticos, também analisou a combinação de EPA/DHA na mesma composição do estudo VITAL. Foram incluídos 15.480 pacientes diabéticos acompanhados por uma média de 7,4 anos e também não mostrou benefício do ômega 3 na redução de evento vascular maior. 234 Dessa forma, questiona-se o papel dos ácidos graxos omega-3 nas doses utilizadas no âmbito da prevenção primária de eventos CV. O ômega-3 foi testado na redução de desfechos CV em pacientes com hipertrigliceridemia e DCV estabelecida ou em diabéticos com fator de risco adicional no estudo Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl– Intervention Trial (REDUCE-IT). 33 Os pacientes receberam EPA altamente purificado (formulação icosapent etil) na dose de 4 g/dia. Foram incluídos 8.179 pacientes com TG entre 135 a 499 mg/dL (mediana 216 mg/dL) em uso de estatinas e com LDL-C mediano de 74 mg/dL. A redução mediana dos TG no grupo EPA foi de 18% e do LDL-C foi de 6,6%. O estudo mostrou redução relativa de 25% no desfecho CV composto a favor dos pacientes que receberam EPA, redução absoluta de risco foi 4.8%, NNT de 22 pacientes para se prevenir um evento. A análise hierarquizada permitiu mostrar uma redução significativa de 20% na mortalidade CV. Por outro lado, houve aumento relativo de 67% (absoluto de 1%) no risco de internação por flutter ou fibrilação atriais com o tratamento. A redução 820