ABC | Volume 113, Nº4, Outubro 2019

Correlação Anatomoclínica Caso 5/2019 – Homem de 55 Anos de Idade, Diabético e com Insuficiência Cardíaca após Infarto do Miocárdio Sem Supradesnivelamento do Segmento ST Case 5/2019 – 55-Year-Old Diabetic Man with Heart Failure After Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction Ana Vitória Vitoreti Martins, José Roberto de Oliveira da Silva, Paulo Sampaio Gutierrez Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Vera Demarchi Aiello • Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, subsolo, bloco I, Cerqueira César. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: demarchi@cardiol.br , anpvera@incor.usp.br Palavras-chave Diabetes Mellitus/complicações; Infarto Agudo do Miocárdio; Insuficiência Cardíaca; Choque Cardiogênico. Editor da Seção: Alfredo José Mansur (ajmasur@incor usp.br) Editores Associados: Desidério Favarato (dclfavarato@incor.usp.br ) Vera Demarchi Aiello (anpvera@incor.usp.br ) DOI: 10.5935/abc.20190225 Paciente do sexo masculino, 55 anos, portador de diabetes mellitus (DM) insulino-dependente e com complicações visuais e doença renal crônica (DRC), foi internado há um mês (fevereiro de 2017) após episódio de dispneia noturna. Foi então feito diagnóstico de infarto do miocárdio (IAM) sem supradesnivelamento do segmento ST. Os exames da internação revelaram marcadores de lesão miocárdica elevados – CKMB de 70 ng/mL e troponina de 2 ng/mL. O eletrocardiograma (ECG) apresentava infradesnivelamento de segmento ST de V 2 a V 6 . A cineangiografia revelou lesão de 30% em coronária direita e coronária esquerda sem lesões (Figura 1). O ecocardiograma revelou hipocinesia difusa de ventrículo esquerdo e fração de ejeção de 36%. A creatinina era de 1,8 mg/dL. Após a alta evoluiu com ortopneia e edema de membros inferiores e procurou atendimento de emergência sendo transferido para o InCor duas semanas após a alta hospitalar com diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada (22 de março de 2017). No exame físico de entrada o paciente estava dispneico, hidratado, afebril, com boa perfusão periférica, pressão arterial 100x70 mmHg, frequência cardíaca de 90 bpm, saturação de oxigênio 92%. Havia turgência jugular, murmúrio vesicular presente bilateral e simétrico, presença de estertores em ambas as bases pulmonares, bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos, sem sopros. Não havia hepatomegalia ou refluxo hepatojugular. O abdome era flácido, indolor, com ruídos hidroaéreos presentes. Os membros inferiores apresentavam edema ++/4+, as panturrilhas estavam livres e os pulsos pediosos simétricos. O paciente estava em uso de ácido-acetil-salicílico 100 mg, enalapril 20 mg e insulina humana NPH. O ECG (22 de março de 2017) revelou ritmo sinusal, baixa voltagem do complexo QRS em plano frontal e infradesnivelamento de segmento ST, 1 mm, horizontal de V 2 a V 5 , e diminuição de potenciais de ventrículo esquerdo (Figura 2) A radiografia de tórax (23 de março de 2017) revelou volumoso derrame pleural bilateral e cardiomegalia (Figura 3), achados persistentes na radiografia de 31 de março de 2017. Os exames laboratoriais revelaram anemia e elevação de creatinina (Tabela 1) O ecocardiograma (23 de março de 2017) revelou diâmetro da aorta igual a 30 mm, de átrio esquerdo 39 mm, ventrículo direito na porção basal 44 mm e na porção média 29 mm. As espessuras de septo e parede posterior eram de 7 mm, os diâmetros de ventrículo esquerdo de 56 mm na diástole e 51 mm na sístole, a fração de ejeção pelo método de área (Simpson) de 22%. Havia insuficiência mitral discreta para moderada e pressão sistólica de artéria pulmonar era de 36 mmHg. As sorologias para doença de Chagas e citomegalovírus foram negativas. Com esse histórico e achados de exames foram levantadas as hipóteses de infarto tipo 2 ou miocardite. A ressonância nuclear magnética evidenciou disfunção sistólica biventricular acentuada – fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 11% e discreta dilatação (volume diastólico final indexado de 106 mL/m 2 e sistólico final de 100 mL/m 2 ), comacentuada dilatação do ventrículo direito (volume diastólico final indexado 137 mL/m² e sistólico final de 122 mL/m², fração de ejeção de 6%). O átrio direito tinha volume normal enquanto o átrio esquerdo estava muito aumentado (volume indexado de 65mL/m²). Os diâmetros cardíacos foram: aorta 2,5 mm, ventrículo direito no maior eixo 71 mm e menor eixo 40 mm; ventrículo esquerdo diástole 57 mm, sístole 56 mm; espessura de septo 6 mm e parede lateral 5 mm. Havia realce tardio multifocal transmural, circunferencial, poupando os segmentos apicais, além do ápice e comprometendo os músculos papilares, todos com acometimento do sub‑endocárdio (Figura 4). Não havia derrame pericárdio e havia derrame pleural bilateral volumoso. Durante a internação apresentou febre e leucocitose (Tabela 1), e foi feito o diagnóstico de broncopneumonia tratada com vancomicina e tazobactan com queda de Proteína C Reativa e diminuição da leucocitose. 775