ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 O objetivo terapêutico é evitar a morbiletalidade materna e perinatal, associada à hipertensão grave com o controle pressórico adequado e não necessariamente com a normalização dos níveis da pressão arterial. Deve-se manter a PAS entre 130 e 150 mmHg e a PAD entre 80 e 100 mmHg. 863,864 Os medicamentos de uso intravenoso estão reservados para pacientes com níveis pressóricos elevados (PAS > 160 mmHg e PAD > 110 mmHg) na presença de sinais e sintomas indicativos de urgências ou emergências hipertensivas (iminência de eclâmpsia, cefaleia, sintomas visuais e epigastralgia) ou congestão pulmonar. 856,865,866 • Hidralazina por via intravenosa: diluir 20 mg em 19 mL de soro fisiológico e administrar 5 mg a cada 30 minutos até redução de 25% dos níveis pressóricos (até dose cumulativa de 20 mg). • Nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina: estarão indicadas na falha da terapêutica com hidralazina ou na presença de EAP. Evitar reduções bruscas, que possam comprometer o fluxo útero-placentário. • Nifedipina de ação rápida: é controversa. Usada na dose de 5 a 10 mg em cápsula ou comprimidos de 10 mg (Retard) a cada 30 minutos, com rigorosa monitorização pelo risco de hipotensão arterial acentuada. • Labetalol: início com 20 mg intravenoso, podendo repetir 20 a 80 mg por via intravenosa a cada 30 minutos ou 1 a 2 mg/minuto até, no máximo, 300 mg e, posteriormente, sendo substituído pela via oral. Esta medicação não está disponível no Brasil. O sulfato de magnésio está indicado na eclâmpsia, nas pacientes com pré-eclâmpsia grave e sintomas neurológicos (iminência de eclâmpsia) e ainda durante o trabalho de parto (deve ser administrado até 24 horas após convulsão ou parto). 856,866 O esquema de Pritchard (intramuscular) tem melhor estabilidade da magnesemia, menor risco de intoxicação, mais segurança no transporte de pacientes e menor necessidade de monitoração dos níveis de magnésio (Tabela 10.1). 856,857 Dentre os bloqueadores de canal de cálcio, o verapamil (dose de 240 a 320 mg por dia dividida em três tomadas) é considerado um fármaco seguro para a gestante e o concepto. Proporciona redução prolongada da pressão arterial materna, possui efeitos de vasodilatação coronária, melhora a perfusão miocárdica, causa relaxamento ventricular e não tem efeito teratogênicos. 867-869 Os IECAs e os BRA estão contraindicados, pelo risco de teratogênese e pela interferência com o sistema renina- angiotensina-aldosterona fetal. 866-870 Conduta Obstétrica O tratamento definitivo da Doença Hipertensiva Específica da gestação (DHEG) é o parto, mas, para evitar a alta taxa de mortalidade neonatal associada ao parto prematuro terapêutico, aceita-se a conduta conservadora, até o termo nas pacientes compensadas, sem eclâmpsia, iminência de eclâmpsia ou síndrome HELLP progressiva, quando a vitalidade fetal está preservada. 856,866,870 Nas formas graves da hipertensão na gravidez, a paciente deve permanecer internada até o termo, com vigilância materno-fetal rigorosas. Nas pacientes com pré-eclâmpsia leve e hipertensão crônica não complicada, objetiva-se chegar até a 40ª semana. Já nas pacientes com pré- eclâmpsia grave ou hipertensão crônica complicada (DHEG superajuntada ou na presença de IC ou renal), o objetivo é a 37ª semana. Em pacientes com síndrome HELLP estáveis, tentamos chegar à 34ª semana e, por fim, nas pacientes com eclâmpsia ou iminência de eclâmpsia, está preconizado o parto a partir da viabilidade fetal. O quadro 10.5 lista as condições que indicam o parto antes destes limites propostos. O emprego de corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar fetal deve ser cauteloso nas pacientes com hipertensão arterial, estando contraindicado naquelas com instabilidade pressórica. 857 Tabela 10.1 – Esquemas terapêuticos empregados para administração do sulfato de magnésio na prevenção da eclâmpsia Dose de ataque Manutenção Pritchard MgSO4 (20%) − 20 mL (2 g) IV lento E MgSO4 (50%) − 20 mL (10 g) IM profundo (10 mL em cada nádega) MgSO4 (50%) – 10 mL (5 g) IM a cada 4 horas Zuspan 4 g IV em 10 minutos Infusão contínua IV − 1 g/hora Sibai 6 g IV em 20 minutos Infusão contínua IV – 2-3 g/hora IV: por via intravenosa; IM: por via intramuscular. Adaptado de Zugaib M, 2016 856 e Zugaib M, 2015. 857 Quadro 10.5 – Indicações maternas e fetais de resolução da gravidez nas síndrome hipertensivas (conduta sugerida) Mediata* Impossibilidade do controle da doença materna (apesar de 3 drogas) Emergência hipertensiva Diástole reversa Alteração do ducto venoso (IP ≥ 1,5) PBF ≤ 6 Desacelerações tardias de repetição Oligoâmnio severo (ILA < 3) Imediata Alteração do ducto venoso com IP entre 1,0 e 1,5 Oligoâmnio (ILA entre 3 e 5) * Permite o uso de corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar fetal. IP: índice de pulsabilidade; PBF: perfil biofísico fetal; ILA: índice de líquido amniótico. 541