ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 Quadro 10.4 – Recomendações para o manejo do tromboembolismo pulmonar (TEP) durante a gestação Recomendação Classe de Recomendação Nível de Evidência Ultrassom Doppler deve ser realizado em gestantes com suspeita de TEP e que também apresentam sinais de TPV. Se ultrassom confirmar presença de TVP, não há necessidade de investigação adicional I C Em gestantes com alta suspeita ou confirmação diagnóstica de TEP, as heparinas de baixo peso molecular devem ser iniciadas e são o tratamento de escolha I B Em gestantes com TEP agudo, recomenda-se que a anticoagulação seja mantida pelo menos até as 6 primeiras semanas após o parto, com duração mínima total de 3 meses IIa C Em gestantes com suspeita de TEP, porém sem sinais de TVP, cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão ou angiotomografia de artérias pulmonares devem ser realizadas IIa C Na presença de doença pulmonar prévia conhecida ou alterações na radiografia de tórax, a angiotomografia de artérias pulmonares deve ser o exame de eleição IIb C Dímero D não deve ser solicitado na investigação de TEP na gravidez IIb C TVP: trombose venosa profunda. Para paciente com cardiopatia congênita sem diagnóstico prévio ou com seguimento irregular, podem ocorrer descompensações da própria cardiopatia, com necessidade intervenção invasiva ainda durante a gravidez 854 Se possível, deve-se realizar a intervenção radiológica no segundo semestre, devido ao aumento das dimensões uterinas. Em relação às cirurgias com CEC, há risco elevado de perda fetal. Se o procedimento puder ser adiado até a 28ª semana, deve-se avaliar a possibilidade de indução do parto após a estimulação da maturidade pulmonar fetal. 855 Outras complicações são: arritmias, descompensação de IC, complicações da anticoagulação, além das complicações obstétricas. 854,855 10.9. Hipertensão Arterial A doença hipertensiva continua sendo a causa mais importante de morbidade e mortalidade materna e perinatal em todo o mundo, acometendo quase 10% das gestações. A classificação estabelecida por Hughes, modificada por Kahhale e Zugaib, permite melhor assistência às formas graves da doença hipertensiva na gravidez. 856,857 O diagnóstico e tratamento adequados é extremamente importante, já que a mortalidade decorrente da doença hipertensiva representa 20 a 25% das causas de óbito materno. 858 Pré-eclâmpsia Hipertensão de novo, diagnosticada após a 20ª semana, acompanhada de proteinúria significativa (proteinúria de fita ≥ 1+, ou proteinúria de 24 horas igual ou superior a 300 mg ou ainda relação proteína/creatinina em amostra isolada de urina ≥ 0,3 − ambas medidas em mg/dL). Na ausência de proteinúria, aceita-se o diagnóstico de pré-eclâmpsia na presença dos seguintes sintomas e sinais (previamente inexistentes): trombocitopenia (contagem de plaquetas inferior a 100.000/mm 3 ); alteração da função hepática (transaminases acima do dobro do valor de normalidade); piora da função renal (creatinina > 1,1 mg/dL ou duas vezes o valor de base); edema pulmonar e sintomas cerebrais ou distúrbios visuais. Eclâmpsia É a fase convulsiva da pré-eclâmpsia, indicativa de maior gravidade, e, frequentemente, precedida de sinais premonitórios (cefaleia, distúrbios visuais e hiperrreflexia). Hipertensão Arterial Crônica (ou Pré-Existente) Hipertensão diagnosticada previamente à gestação ou até a 20ª semana. Hipertensão Arterial Crônica com Pré-Eclâmpsia Superajuntada Hipertensão diagnosticada antes da gestação ou até a 20ª semana, na qual se observa proteinúria. Hipertensão Gestacional Hipertensão de novo, diagnosticada após a 20ª semana, sem proteinúria significativa (e na ausência dos demais sinais e sintomas acima descritos). A pré-eclâmpsia acomete 1,5% das gestações no Brasil 859 e não tem etiologia definida. Síndrome HELLP Significa hemólise (H), alteração hepática (EL de elevated liver enzymes) e plaquetopenia (LP de low platelets). 860 Trata-se de quadro associado à mortalidade e morbidade materna grave. O diagnóstico é fundamentalmente laboratorial, uma vez que as alterações clínicas (icterícia, coagulopatia e rotura hepática) são observadas apenas nos quadros mais dramáticos. 861 10.9.1. Tratamento O tratamento da hipertensão arterial nos quadros não graves ou não complicados ainda é controverso. Estudos que incluem pequenas séries de casos verificaram que qualquer terapêutica anti-hipertensiva vs. não terapêutica reduziria transitoriamente a hipertensão grave, mas sem diferença nos resultados finais, incluindo a pré-eclâmpsia. Recomenda-se que o tratamento medicamentoso seja iniciado quando a PAS estiver maior que 150 mmHg. 862,863 540