ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 hemorragias pequenas provavelmente não necessitam de medidas específicas para controle da PIC. Já pacientes comatosos com sinais de hipertensão intracraniana podem se beneficiar de medidas como elevação da cabeceira a 30°, analgesia, sedação, doses moderadas de manitol a 20%, solução salina hipertônica e hiperventilação para atingir Pressão Pacial de Dióxido de Carbono (PaCO 2 ) entre 28 e 32 mmHg. O uso de corticosteroides não mostrou benefícios e revelou aumento no risco de infecções. 705,706 C) Terapia Homeostática O tratamento hemostático indicado na HIP secundária a coagulopatias primárias ou secundárias depende da coagulopatia existente. A terapia anticoagulante com antagonistas da vitamina K (varfarina) aumenta em cinco a dez vezes o risco de HIC. Aproximadamente 15% das HIP estão associadas com o uso de anticoagulantes. Pacientes comHIP em uso de varfarina devem receber imediatamente PFC ou Concentrado de Complexo Protrombínico (CCP) e vitamina K, para normalização do TP para valores < 1,3. Este tratamento não deve ser adiado até a chegada dos resultados dos testes laboratoriais da coagulação. O Fator VII Ativado Recombinante (rFVIIa) não é capaz de repor todos os fatores de coagulação vitamina K dependentes, podendo não restaurar efetivamente a geração de trombina. 707-711 D) Drogas Antiepilépticas Cerca de 8% dos pacientes com HIP apresentam crises epilépticas nos primeiros 30 dias do ictus, principalmente nos casos de hematoma lobar, evoluindo pata estado de mal epiléptico em 1 a 2% dos casos. O monitoramento com EEG contínuo deve ser considerado em pacientes com rebaixamento de nível de consciência desproporcional ao grau de lesão parenquimatosa para procura de crises epilépticas ou do estado de mal epiléptico. Se necessário, o tratamento deve ser prontamente instituído com medicamentos intravenosos, de forma semelhante ao do estado de mal epiléptico por outras etiologias. Estudos sugerem que o uso de drogas anticonvulsivantes profiláticas em HIP estão associadas com aumento da mortalidade. 712,713 E) Controle da Temperatura A temperatura corporal deve ser mantida emníveis normais. Febre é comum empacientes comHIP, principalmente quando há hemorragia intraventricular, e deve ser investigada e tratada agressivamente. Embora não existam estudos randomizados avaliando especificamente o controle da temperatura em pacientes com HIP, sugere-se usualmente a utilização de acetaminofeno ou dipirona. 714 F) Profilaxia de Trombose Venosa Profunda Pacientes com HIP estão sob elevado risco de TVP e TEP. Idealmente, dispositivos de compressão pneumática de membros inferiores devem ser utilizados desde a admissão. As diretrizes internacionais recomendam anticoagulação profilática para TVP nos pacientes comHIP recente, nos quais tenha ocorrido cessação da expansão da hemorragia A decisão de manter a terapia antitrombótica profilática prolongada deve ser pesada em relação ao risco de novo sangramento e individualizada. 715 G) Tratamento Cirúrgico O papel do tratamento cirúrgico, para remoção da hemorragia intracerebral, permanece controverso. O estudo STICH I não encontrou diferença significativa na mortalidade ou prognóstico funcional entre os pacientes tratados cirurgicamente ou clinicamente, mas sugeriu, em análise de subgrupo, que pacientes jovens com pontuação na escala de coma de Glasgow entre 9 e 12, com hematomas lobares volumosos e em até 1 cm da superfície do córtex cerebral, poderiam ter maior benefício com o tratamento cirúrgico. 715-717 Com respeito às hemorragias na região da fossa posterior, estudos não randomizados têm sugerido que, nos pacientes com hemorragia cerebelar de diâmetro superior a 3 cm, que apresentem deterioração neurológica, sinais de herniação, compressão do tronco encefálico ou hidrocefalia, a craniectomia descompressiva de fossa posterior e a drenagem do hematoma devem ser realizadas o mais brevemente possível. Abordagens cirúrgicas minimamente invasivas para a drenagem da hemorragia intracerebral também têm sido estudadas. 718,719 O estudo MISTIE II sugeriu segurança da técnica. Hemorragia intraventricular é uma complicação comum, ocorrendo em quase 50% dos casos de hemorragia intracerebral, geralmente como extensão da HIP. O estudo CLEAR-IVH avaliou a utilização intraventricular de baixas doses de rt-PA para auxiliar na drenagem da hemorragia intraventricular e sugeriu perfil satisfatório de segurança. 720 Drenagem endoscópica da hemorragia intraventricular é outra forma de tratamento cujos resultados foram semelhantes aos obtidos com uso de derivação ventricular. Além do efeito de massa pelo hematoma, a presença de hidrocefalia pode contribuir substancialmente para o aumento da PIC. Assim, uma derivação ventricular externa pode ser necessária durante o período crítico, não devendo esta exceder 7 dias, devido ao risco de infecção. Não existem, entretanto, estudos que comparem diferentes tipos de drenagem, ou com o tratamento conservador para a hidrocefalia. 716-721 Recomendações • Para o diagnóstico de HIP, é recomendada a rápida realização de exame de neuroimagem por TC ou RM de crânio (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência A). • Recomenda-se que pacientes na fase aguda de HIP sejam internados em leitos monitorizados em unidades de AVC ou unidades de terapia intensiva, idealmente em unidades de terapia intensiva neurológica (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência B). 522