ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 A) Pressão Arterial HAS é comum na fase aguda da HIP e está associada com maior risco de piora clínica, morte ou incapacidade. 698 A monitorização da pressão arterial é fundamental e pode ser realizada de forma não invasiva. Entretanto, a monitorização invasiva é sugerida quando a infusão contínua de medicações anti-hipertensivas for necessária. Em linhas gerais, o tratamento da HAS deve ser mais agressivo na HIP do que no AVC isquêmico e deve ser instituído tão logo possível. Entretanto, a redução excessiva dos níveis pressóricos traz preocupação sobre possível diminuição da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC). Entretanto, não está definido qual o nível pressórico ideal na fase aguda da HIP. O estudo ICH-ADAPT avaliou o fluxo sanguíneo do tecido cerebral peri-hematoma por meio de perfusão por TC, não encontrando sinais de isquemia local decorrente da redução mais agressiva da pressão arterial. 699 Além disso, estudos associam o controle agressivo da HAS com redução na expansão da HIP Nos pacientes que se apresentam com PAS acima de 220 mmHg, essas diretrizes consideram razoável o uso de drogas parenterais em infusão contínua para redução mais agressiva e controlada da PAS. 700 Nos pacientes com hipertensão intracraniana, a pressão arterial sistólica deve ser mantida acima de 90 mmHg e, idealmente, deve-se utilizar a monitorização da PIC para manter a PPC (PPC = PAM – PIC) acima de 50 a 70 mmHg (Quadro 8.5). Os medicamentos comumente usados em nosso país para o tratamento anti-hipertensivo na fase aguda da HIP são metoprolol, diltiazen ou esmolol, pois labetalol e nicardipina não são disponíveis (Quadro 8.6). Nos casos mais graves ou refratários, pode-se utilizar o nitroprussiato de sódio, com atenção ao possível aumento da PIC. Os medicamentos anti- hipertensivos por via oral devem ser instituídos e titulados assim que possível. Diante disso, baseado no estudo INTERACT 2, a redução da PAS para níveis iguais ou menores que 140 mmHg parece ser segura, promovendo a diminuição da expansão da hemorragia, com possível melhora do prognóstico funcional. 700-704 Redução mais intensa (PAS ≤ 120 mmHg), todavia, foi avaliada no recente estudo ATACH 2, o qual não mostrou benefício e ainda sugeriu risco aumentado com a redução muito agressiva da pressão arterial na fase aguda da HIP (Tabela 8.7). 701-704 B) Hipertensão Intracraniana A frequência exata do aumento sintomático da PIC em pacientes com HIP é desconhecida. Pacientes com Quadro 8.5 – Recomendações para controle da pressão arterial (PA) na hemorragia intracerebral PA Conduta recomendada PA sistólica > 220 mmHg (duas leituras com intervalo de 5 minutos) Iniciar redução agressiva da PA por infusão contínua de anti-hipertensivo intravenoso com monitorização da PA a cada 5 minutos PA sistólica entre 150 e 220 mmHg Suspeita de aumento da PIC Considerar monitorização da PIC. Iniciar redução da PA por infusão contínua ou intermitente de anti-hipertensivo intravenoso com monitorização da PA a cada 5 minutos. Manter PPC > 50 a 70 mmHg PA sistólica entre 150 e 220 mmHg Sem suspeita de aumento da PIC Iniciar redução moderada da PA por infusão contínua ou intermitente de anti-hipertensivo intravenoso com monitorização da PA a cada 15 minutos (PA sistólica-alvo: 140 mmHg) PA sistólica < 90 mmHg Expansão com cristaloides por via intravenosa e infusão de aminas vasoativas: - Dopamina 2-20 μg/kg/minuto - Noradrenalina 0,05 a 0,2 μg/kg/minuto PA: pressão arterial; PIC: pressão intracraniana; PPC: pressão de perfusão cerebral. Fonte: Adaptado de Davis SM et al., 2006. 693 Quadro 8.6 – Medicações anti-hipertensivas usadas para hemorragia intracerebral Droga Mecanismo Dose intravenosa Contraindicações Metoprolol Antagonista seletivo do receptor β1 adrenérgico 5 mg a 1 mL/minuto a cada 10 minutos, máximo de 20 minutos IC grave, DPOC, asma, hipotensão, bradicardia Enalapril Inibidor da enzima conversora de angiotensina 0,625-1,25 mg em 5 minutos a cada 6 horas Queda súbita da PA em estados de aumento da renina. IRA se estenose da artéria renal Diltiazen Antagonista de canal de cálcio 0,25-0,35 mg/kg em 10 minutos Infusão 5-15 mg/hora Doença do nó sinusal ou nó atrioventricular. IC grave Nitroprussiato Vasodilatador arterial e venoso 0,25-10 mcg/kg/minuto Potencial aumento da PIC, resposta variável, intoxicação por cianeto e tiocianeto Esmolol Antagonista seletivo do receptor β1 adrenérgico 250 a 500 mcg/kg/minuto em bolus a cada 10 minutos ou infusão 25-300 mcg/kg/minuto IC grave, DPOC, asma, hipotensão e bradicardia IC: insuficiência cardíaca; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; PA: pressão arterial; IRA: insuficiência renal aguda; PIC: pressão intracraniana. 521