ABC | Volume 113, Nº3, Setembro 2019

Atualização Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663 também nos casos refratários e na prevenção de recorrências. As DAA mais eficazes são procainamida, lidocaína, sotalol, amiodarona e ajmalina. 382-385 Em p a c i e n t e s c om TV s u s t e n t a d a , e s t á v e l hemodinamicamente, a amiodarona configura importante papel na reversão da arritmia. Podemos utilizar 150 mg endovenoso em 10 minutos, sempre atentos para hipotensão secundária à infusão. Alternativas terapêuticas são procainamida (até 17 mg/kg por via intravenosa) ou ajmalina (50 a 100 mg por via intravenosa durante 5 minutos), pois ambas podem proporcionar altas taxas de reversão. 386 Nos pacientes com TV e IAM, a lidocaína foi, por muito tempo, o tratamento de escolha, porém seu efeito pró-arrítmico e sua limitada eficácia, comparada a sotalol, procainamida, amiodarona e ajmalina, limitaram seu uso atual neste contexto. 200,387,388 Em outras situações, ela ainda pode ser considerada entre as alternativas terapêuticas. É importante ressaltar que tanto a procainamida (Estados Unidos), como a ajmalina (Europa) não estão disponíveis comercialmente em nosso país, mas a importação direta por diversos serviços é realizada. Assim, em nosso meio, a amiodarona por via intravenosa passa ser a droga de primeira escolha para o tratamento das taquiarritmias de QRS largo. A amiodarona é administrada por via intravenosa, na dose de ataque 150 mg durante período de 10 minutos. Posteriormente, infusão de 1 mg/minuto durante 6 horas e, então, dose de manutenção 0,5 mg/minuto. A dose nas 24 horas não deve ultrapassar 2,2 g. A amiodarona por via intravenosa geralmente é bem-tolerada, inclusive em pacientes com disfunção ventricular esquerda. Entretanto, nos casos que apresentam disfunção ventricular sistólica acentuada, a infusão deve ser cautelosa pelo risco de hipotensão arterial. 279,387,389,390 B) Taquicardia ventricular polimórfica Neste caso, a TV deve ser sempre tratada como FV e, portanto ser submetida à desfibrilação imediata com 200J (bifásico) ou 360J (monofásico). C) Torção das pontas A “torção das pontas” (“ torsades de pointes ”) é um subtipo de TV polimórfica marcada pela mudança cíclica, sinusoidal e progressiva do eixo e da morfologia do QRS. Geralmente, é autolimitada e recorrente. Tais características a diferenciam da FV. Ocorre em pacientes com intervalo de QT longo desenvolvido ou congênito e está associada a alguns fatores predisponentes e potencialmente tratáveis. 391-393 Esses fatores predisponentes incluem drogas que prolongam intervalo QT, hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia. Eventos isquêmicos raramente causam TdP e ainda é controversa sua causa, tendo em vista que há casos de aumento de QT em vigência de isquemia. A bradicardia pelo aumento do QT também está envolvida no desenvolvimento de TdP. 393-396 Assim, em pacientes que se apresentam com TdP hemodinamicamente instáveis, o tratamento de escolha é a desfibrilação elétrica, tendo em vista que a morfologia dos QRS na TdP dificulta a sincronização. Em pacientes estáveis, a terapia envolve tratamento dos fatores predisponentes, MPTV provisório e algumas DAA. O tratamento de primeira linha é o sulfato de magnésio por via intravenosa, mesmo em pacientes com magnésio sérico normal. 326,392 A dose recomendada é de 1 a 2 g de sulfato magnésio 50% em 5 a 20 minutos, seguida, se necessário, de mais 2 g após 15 minutos. 340 Em alguns casos, pode-se administrar infusão contínua de 3 a 20 mg/minuto. O MPTV deve ser utilizado para pacientes que não respondem ao magnésio, especialmente em pacientes bradicárdicos. Deve-se manter estimulação atrial ou ventricular de 100 a 120 bpm, que diminui 391,392 o QT e a predisposição para fenômenos R sobre T. 397 O isoproterenol, droga que aumenta a FC, também, pode ser utilizado como medida ponte até o posicionamento adequado do MPTV. DAA, como lidocaína e fenitoína, evidenciaram-se efetivas em algumas séries de casos. 398 A reposição de potássio também deve ser realizada, mesmo em pacientes com seus níveis normais, objetivando valores no limite superior da normalidade, porém poucos estudos demonstraram sua eficácia 398 (Quadro 5.11). Pacientes com síndrome do QT longo congênito devem ser avaliados por especialista. 6. Cuidados Pós-Ressuscitação 6.1. Introdução A lesão cerebral e a instabilidade cardiovascular são as principais determinantes de sobrevida após PCR. AModulação Terapêutica da Temperatura (MTT) tem como finalidade conter a síndrome pós-PCR, diminuindo o consumo de oxigênio cerebral, e limitando a lesão ao miocárdio e os danos sistêmicos. Pelo fato de a MTT ser a única intervenção que demonstrou melhora da recuperação neurológica, ela deve ser considerada para qualquer paciente que seja incapaz de obedecer comandos verbais após o RCE. 399-404 No entanto, lesões cerebrais podem se manifestar como convulsões, mioclonias, diferentes graus de défice cognitivo, estados de coma e morte cerebral. 6.2. Síndrome Pós-Ressuscitação A síndrome pós-ressuscitação abrange o dano cerebral, a disfunção miocárdica, a isquemia sistêmica facilitada pelo mecanismo de isquemia-reperfusão e também as causas precipitantes do evento. A instalação e a gravidade da lesão causada pela síndrome pós-ressuscitação são consequências diretas das causas desencadeantes da PCR, do local do evento, do tempo de RCP e das condições de saúde pregressas do paciente. 401 6.3. Cuidados Pós-Ressuscitação 6.3.1. Via Aérea e Ventilação Alguns pacientes evoluem no RCE conscientes e com padrão respiratório adequado. Essas situações clínicas podem 494