ABC | Volume 113, Nº1, Julho 2019

Artigo de Revisão Pastore et al ECG/VCG na prática clínica atual Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):87-99 Figura 2 – A ativação elétrica do coração e sua projeção nos três planos espaciais, originando as alças vetorcardiográficas nos respectivos planos. a) Bloqueio divisional anteromedial (BDAM) esquerdo b) Sobrecarga ventricular direita (SVD) c) Infarto lateral d) Pré-excitação ventricular (WPW) e) Síndrome de Brugada (BrS). Na identificação dos bloqueios completos e divisionais, o ECG/VCG é “ gold standard ”, pois consegue defini-los isoladamente ou associados a outros bloqueios. O caminho elétrico marcado pelas alças de ativação ventricular consegue discriminá-los, bem como outras associações (Figura 7). 21,23,28 Os atrasos finais de condução, definidos anteriormente como bloqueios incompletos de ramo direito, são bem definidos pelo ECG/VCG. Esses achados podem ser confundidos com os fenômenos esquerdos e ainda mimetizar AEI. Desse modo, o ECG/VCG afasta as dúvidas quanto à presença desses atrasos, que podem ser variantes do normal ou até sugerir distúrbio de condução em áreas específicas do ventrículo direito. A ocorrência do atraso final de condução (AFC) está clara no ECG/VCG pelo padrão S 1 S 2 S 3 , com a onda S de D 2 maior que a onda de D 3 , qR em aVR e presença de onda S de V 1 a V 6 . Assim, o ECG/VCG confirma a posição do AFC para trás e para a direita no PH, e para a direita e para cima no PF (Figura 8). 25 Uma das identificações definitivas realizadas pela parceria ECG/VCG é a ocorrência da pré-excitação ventricular (WPW). A presença da onda delta fica muito clara no início da alça de QRS pela proximidade dos cometas no local, o que caracteriza o atraso causado pela via anômala, definindo, inclusive, a posição do feixe anômalo no anel valvar (Figura 9). 26 Uma das novas aquisições diagnósticas do ECG/VCG são os critérios para definir os padrões da BrS, bem como do fenômeno da RP. É muito importante salientar que, nos casos típicos, não há dificuldade no reconhecimento eletrovetorcardiográfico de ambas as condições. Devido à gravidade da primeira, à variabilidade da segunda entre casos normais e outras patologias e à possibilidade de a RP apresentar-se em uma região mais anterior, a diferenciação adequada tornou-se fundamental. Sob a ótica do ECG / VCG não há, até o momento, diretrizes estabelecidas para anormalidades da onda J. Nosso grupo de pesquisa estudou padrões específicos das anormalidades da onda J: a síndrome de Brugada (BrS) e a repolarização precoce (RP). Foi realizada uma importante análise qualitativa e quantitativa do ECG/VCG em toda a população estudada, especificamente dos aspectos que englobama porção terminal da alça do QRS, o ponto J e o segmento ST. A análise dos VCGs mostrou nítido AFC em todos os indivíduos (BrS e RP). O AFC é definido por um atraso de condução maior que 10 ms na porção final do QRS em todos os planos, para a direita ou para a esquerda (lentificação dos “cometas”, que tendem a se aproximar e, eventualmente, se fundir). No PH, as alças do QRS tiveram rotação anti-horária, e o AFC iniciou-se posteriormente e terminou anteriormente; a principal diferença entre os grupos foi a posição do AFC. Na BrS tipo 1 (ver Figura 6D), observam-se: rotação anti-horária do segmento terminal do QRS, ponto J e início do segmento ST ao redor da porção medial, que se assemelha a um “nariz”. A posição do AFC foi no quadrante direito em todos os pacientes com BrS, e sua duração foi significativamente mais longa. Um AFC maior ou igual a 30 ms teve sensibilidade de 100% e especificidade de 77% para BrS. O grupo com essa síndrome mostrou uma “quebra” ao final da alça do QRS após o AFC, semelhante a um “nariz”, logo antes do início da alça da onda T. Esse padrão de “nariz” esteve presente em todos os pacientes com BrS tipo 1. Na RP 9, 25 (Figura 10), há uma rotação horária (porção terminal do QRS) dos mesmos segmentos, a qual se parece com um “anzol”. Em todos os casos de RP, a posição do AFC foi no quadrante esquerdo e com duração mais curta. 89