ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Artigo Original Andrade et al Stent vs. CRM: uma metanálise Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):511-523 Figura 4 – Stent vs. CRM na lesão do tronco de coronária esquerda: mortalidade em um ano (topo) e mortalidade em longo prazo (base). O tamanho das caixas é proporcional ao número de pacientes do estudo. As barras representam 95% de intervalo de confiança. O diamante representa a síntese dos resultados. LTCED: lesão do tronco de coronária esquerda desprotegida. CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio. LE MANS: Left Main coronary artery stenting study; SYNTAX LEMANS: subgoupo de LTCED do estudo SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Surgery); PRECOMBAT: Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease; EXCEL: Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization; NOBLE: Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study. Boldriot: Boldriot et al: J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 538-545. –0,2 –0,1 0,1 0,2 0 Favorece stent Favorece CRM –0,2 –0,1 0,1 0,2 0 Favorece stent Favorece CRM 2349 2351 100,0% –0,01 [–0,02, 0,00] 2193 2171 100,0% 0,00 [–0,02, 0,02] 2 5 101 4,3% 40,5% 2,2% 25,2% 12,8% 15,0% 957 53 592 300 348 38 4 17 8 15 100 948 52 592 300 357 38 1 9 6 15 71 87 71 53 903 53 592 275 348 16 33 23 50 175 913 52 592 279 357 11 36 17 42 177 –0,03 [–0,08, 0,02] 0,00 [–0,02, 0,02] –0,06 [–0,14, 0,02] –0,01 [–0,03, 0,00] –0,01 [–0,03, 0,02] –0,00 [–0,03, 0,03] 0,02 [–0,00, 0,04] –0,09 [–0,26, 0,08] 0,01 [–0,02, 0,03] –0,02 [–0,07, 0,02] –0,03 [–0,08, 0,02] 41,6% 2,4% 27,1% 12,7% 16,2% Total (IC 95%) Eventos totais Teste para efeito geral: Z = 1,29 (p = 0,20) Heterogeneidade: Chi 2 = 3,64, df = 5 (p = 0,60); I 2 = 0% Total (IC 95%) Eventos totais Teste para efeito geral: Z = 0,01 (p = 1,00) Heterogeneidade: Chi 2 = 5,99, df = 4 (p = 0,20); I 2 = 33% Boudriot et al 2011 EXCEL 2016 SYNTAXLM 2013 LE MANS 2008 NOBLE 2016 PRECOMBAT 2011 EXCEL 2016 SYNTAXLM 2013 LE MANS 2008 NOBLE 2016 PRECOMBAT 2011 Mortalidade em um ano Mortalidade tardia Estudo ou Subgrupo Stent CRM Diferença de Risco Diferença de Risco Eventos Total Eventos Total Peso M-H, Fixo, IC 95% M-H, Fixo, IC 95% de Palmerini et al. 32 Essa superioridade deve ser vista com cautela, considerando a heterogeneidade dos estudos, e não deve ser estendida a pacientes com escore SYNTAX elevado, considerando a curva de mortalidade do estudo de Cavalcante et al. 30 A diferença significativa favorecendo a ICP, encontrada na incidência de AVC, é um achado relevante. Um estudo recente mostrou que, após a morte (peso relativo 0,23), o AVC é o evento mais temido pelos pacientes (peso relativo 0,18), sendo considerado mais importante que a longevidade (peso relativo 0,17), infarto do miocárdio (peso relativo 0,14) e risco de nova revascularização (peso relativo 0,11). 34 A falta de diferença na mortalidade intermediária foi um achado esperado, tendo sido relatado em quase todos os estudos. A tendência de superioridade da cirurgia na mortalidade em longo prazo foi demonstrada em outras metanálises, 26,29,31 e provavelmente está relacionada à maior porcentagem de diabéticos em estudos recentes. Nossos resultados de mortalidade em longo prazo (HR 1,13) foram semelhantes aos resultados de Smit el al. 26 (HR 1,11) e Lee et al. 29 (HR 1,18). Eles foram muito menos desfavoráveis à ICP do que aqueles relatados por Benedetto et al. (HR 1.5). 31 A razão para isto é que Benedetto et al. excluíram a LTCED (que apresentou resultados semelhantes de mortalidade com os dois métodos de revascularização) e estudos de SNF (que envolveram pacientes com DAC menos complexa), não incluíram o estudo AWESOME e incluíram dois anos de resultados do estudo VaCards. Outra razão para os resultados comparativos significativamente piores da ICP com stent na metanálise de Benedetto et al. foi que os diabéticos representaram 66% da população estudada. Recentemente, uma análise conjunta de um banco de dados individual de 11 estudos foi publicada por Head et al., 35 e seus resultados gerais são semelhantes aos nossos. Pequenas diferenças podem ser explicadas pelo fato de que eles incluíram resultados tardios do estudo VaCards, e não incluíram os estudos AWESOME, CARDia, Boldriot e LEMANS. A LTCED foi, por muito tempo, uma indicação de classe III para ICP, mas esse conceito começou a mudar depois que quatro estudos mostraram resultados semelhantes em relação à mortalidade. 11,12,16,17 No entanto, as diretrizes da AHA/ACC (American College of Cardiology/American Heart Association) aceitaram a ICP somente como indicação de classe IIA ou IIB para LTCED e, ainda assim, apenas para pacientes com alto risco cirúrgico. No presente estudo, encontramos resultados semelhantes na mortalidade, enquanto a incidência de AVC foi menor, favorecendo a ICP. Nossos achados são semelhantes aos do estudo colaborativo de Head et al. e à metanálise de Palmerini et al. 32 Esse estudo forneceu 518