ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Artigo Original Andrade et al Stent vs. CRM: uma metanálise Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):511-523 Figura 3 – Stent vs. CRM: Infarto agudo do miocárdio em um ano (topo) e após três ou mais anos (base). O tamanho das caixas é proporcional ao número de pacientes do estudo.As barras representam 95% de intervalo de confiança. O diamante representa a síntese dos resultados. SF: estudos da era stent farmacológico. SNF: estudos da era de stents não farmacológicos. CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio. ARTS: Arterial Revascularization Therapies Study; AWESOME: Angina with extremely severe outcomes; ERACI II: Argentine randomized study: coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multi-vessel disease; MASS II: Medicine,Angioplasty, or Surgery Study; SOS: Stent or Surgery trial; BEST: Bypass Surgery and Everolimus-Eluting Stent Implantation in the Treatment of Patients with Multi-vessel Coronary Artery; Boldriot, estudo de Boldriot et al: J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 538-545. CARDia: Coronary artery revascularization in diabetic; LE MANS: Left main coronary artery stenting; EXCEL: Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization; FREEDOM: Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus; NOBLE, Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study; PRECOMBAT: Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease; SYNTAX: Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery; VaCards: Coronary Artery Revascularization in Diabetes in VA Hospitals. –0,2 –0,1 0,1 0,2 0 –0,2 –0,1 0,1 0,2 0 Favorece stent Favorece CRM Favorece stent Favorece CRM 5417 5386 100,0% 0,01 [0,00, 0,02] 4624 4629 100,0% 0,02 [0,01, 0,03] 5 8 16 225 4,9% 2001 2001 2004 2008 2009 2011 2012 2015 2016 13,9% 4,4% 1,1% 19,5% 6,5% 20,5% 9,5% 20,6% 605 203 53 897 300 947 442 957 39 17 6 93 5 48 12 77 225 600 205 52 903 300 953 438 948 51 23 5 123 6 98 21 72 407 313 15 25 14 4 52 28 14 3 4 42 13 12 62 30 34 18 52 43 25 4 3 62 3 21 47 347 288 225 225 2001 2001 2002 2004 2008 2009 2010 2011 2011 2012 2013 2015 2016 4,2% –0,04 [–0,08, –0,01] 0,01 [–0,01, –0,03] 0,04 [0,01, 0,07] 0,07 [0,02, 0,11] 0,00 [–0,04, 0,04] 0,02 [–0,00, 0,03] 0,04 [–0,00, 0,09] 0,00 [–0,01, 0,02] –0,01 [–0,06, 0,04] 0,02 [0,00, 0,04] 0,03 [–0,01, 0,07] –0,02 [–0,04, 0,01] –0,04 [–0,08, 0,01] 0,02 [–0,01, 0,05] 0,03 [–0,03, 0,09] –0,02 [–0,13, 0,10] 0,03 [0,00, 0,06] 0,00 [–0,02, 0,02] 0,05 [0,03, 0,08] 0,02 [–0,00, 0,05] –0,00 [–0,03, 0,02] –0,10 [–0,18, –0,03] 11,2% 9,1% 3,8% 1,0% 16,1% 4,7% 5,6% 1,9% 17,6% 1,8% 5,6% 17,5% 605 500 203 52 849 254 300 101 953 97 300 947 600 488 205 52 891 254 300 100 953 101 300 948 Total (IC 95%) Eventos totais Teste para efeito geral: Z = 2,57 (p = 0,01) Heterogeneidade: Chi 2 = 41,05, df = 12 (p < 0,0001); I 2 = 71% Total (IC 95%) Eventos totais Teste para efeito geral: Z = 3,67 (p = 0,0002) Heterogeneidade: Chi 2 = 21,45, df = 8 (p = 0,006); I 2 = 63% IAM não fatal (um ano) IAM não fatal (resultados tardios) ERACI II 2001 ARTS 2001 SOS 2002 MASS II 2004 LE MANS 2008 SYNTAX 2009 CARDIA 2010 PRECOMBAT 2011 Boudriot et al 2011 FREEDOM 2012 VA-CARDIS 2013 BEST 2015 EXCEL 2016 ERACI II 2001 ARTS 2001 MASS II 2004 LE MANS 2008 SYNTAX 2009 PRECOMBAT 2011 FREEDOM 2012 BEST 2015 EXCEL 2016 Estudo ou Subgrupo Stent CRM Diferença de Risco Diferença de Risco Eventos Total Eventos Total Peso Ano M-H, Fixo, IC 95% M-H, Fixo, IC 95% (23% vs. 17,5, p < 0,0001) e escore SYNTAX elevado (22,7 vs. 16,3%, p = 0,001). Não houve diferença entre a ICP e a CRM em não-diabéticos (14,1% versus 12,3%, p = 0,11), pacientes com escore SYNTAX baixo (14,1% vs. 13,3%, p = 0,4) e pacientes com LTCED (14,7% vs. 14,1% p = 0,5). Pacientes idosos e o sexo feminino influenciaram de forma menos significativa os resultados. A disfunção ventricular esquerda não influenciou os resultados. A Figura 5 mostra que o valor meta-ajustado de p para diabetes foi de 0,03 (ajustado para idade ou sexo) e 0,09 (ajustado para o escore SYNTAX). A mesma figura mostra que o valor meta‑ajustado de p para o escore SYNTAX foi de 0,03 (ajustado para diabetes). Discussão Que seja de nosso conhecimento, essa metanálise é a visão geral mais abrangente e atualizada de estudos randomizados que compararam os stents coronarianos (SF e SNF) vs. a CRM. É também a única grande metanálise da era stent que avaliou a mortalidade em diferentes momentos (em até 30 dias, um ano e após três ou mais anos de seguimento). Outra peculiaridade da presente metanálise foi a análise estatística de meta-regressão de subgrupos. A superioridade da ICP considerando a mortalidade no período de 30 dias está de acordo com o registro do Estado de Nova York 33 ( New York State Registry ) e com a metanálise 517