ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Atualização Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):649-705 Teste ergométrico em esteira para pacientes sem sintomas e bradicardia sinusal de repouso IIa C Estudo eletrofisiológico em pacientes com suspeita clínica de bradiarritmia e exames não invasivos inconclusivos para medir intervalos AH, HV e de tempo de recuperação sinusal (investigação de doença do nó sinusal e nó atrioventricular degenerativa) IIa C BAV: bloqueio atrioventricular; ECG: eletrocardiograma; PCR: parada cardiorrespiratória. 7.1.3. Peculiaridades no Tratamento Tratamento da síncope – O tratamento da síncope no idoso deve ser multifatorial, com uma abordagem que alcance vários dos componentes que possam estar envolvidos com o evento sincopal. Os casos de síncope cardiogênica em nada diferem da abordagem nos pacientes mais jovens. Tratamento da doença cardíaca de base conforme as recomendações específicas, respeitando-se as especificidades do paciente idoso. 254 Evitar hipovolemia e substituir medicamentos vasodilatadores que possam promover HO, por acentuar a resposta disautonômica como betabloqueadores de ação alfa e betabloqueadora, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e alfabloqueadores centrais. Fármacos de ação central também estão associados a risco de síncope e devem ser substituídos (tricíclicos, fluoxetina, aceprometazina, haloperidol, L-dopa, entre outros). 275 As medidas não farmacológicas comumente prescritas para tratamento das síncopes neuromediadas têm resultados conflitantes na população idosa, além da dificuldade de adesão. Liberar a ingesta de sódio e estimular a ingesta hídrica são eficazes, porém com baixa adesão. 276 Evitar alimentação copiosa e em temperaturas elevadas, bem como levantar-se subitamente após as principais refeições pode reduzir a ocorrência de hipotensão pós-prandial. O tratamento medicamentoso clássico da síncope neuromediada também não se mostrou eficaz no idoso. 277 Dos fármacos, a fludrocortisona tem eficácia comprovada nessa faixa etária, à custa de mais efeitos colaterais, principalmente edema, hipocalemia, alcalose metabólica, ganho de peso e hipertensão supina. 277,278 O tratamento das síncopes cardioinibitórias commarca-passo (MP) no idoso mostrou reduzir recorrência da síncope no único ensaio clínico randomizado realizado nesta população (5% versus 61% de recorrência nos grupos marca-passo e controle, respectivamente, p = 0,00000). 279 Tratamento das bradiarritmias – O tratamento das bradiarritmias no idoso segue as mesmas recomendações dos mais jovens. 280,281 A suspensão de fármacos cronotrópicos negativos é fundamental. Nos pacientes com bradicardia sinusal sintomáticos, FC < 40 bpm em repouso ou com pausas sintomáticas, a indicação de implante de MP definitivo reduz sintomas e melhora qualidade de vida, mas não interfere no prognóstico. 282,283 Pacientes portadores de bradicardia sinusal e com quadro demencial que precisam iniciar inibidores da colinesterase, podem ter seu quadro de bradiarritmia agravado, sendo o efeito dose-dependente. A indicação de MP nesses pacientes deve ser individualizada, uma vez que não existe evidência de eficácia quanto a esta abordagem. Nos pacientes com BAV avançado, a indicação de MP definitivo está associada a redução da mortalidade e deve seguir as mesmas indicações dos pacientes jovens. 280,281 Recomendações gerais – No que se refere ao tratamento de síncope e bradiarritmias no idoso, é importante a avaliação multiprofissional quanto ao aspecto funcional e prognóstico das comorbidades. De uma forma geral, não há especificidade quanto à eficácia do tratamento das intervenções no que diz respeito às bradiarritmias, devendo as recomendações de tratamento ser seguidas como nos mais jovens. Atentar para os fármacos com propriedades cronotrópicas negativas de uso não cardiovascular que podem agravar bradicardia preexistente. 7.2. Taquiarritimias no Idoso 7.2.1. Peculiaridades no Diagnóstico Taquiarritmias supraventriculares (TSV) – As TSV são frequentes no idoso e sua prevalência aumenta com a idade. As mais comuns nesta faixa etária são: a taquicardia atrial, o flutter e a FA. 284 As extrassístoles atriais (EA) em pacientes de 60 a 86 anos de idade têm prevalência aproximada de 80% e a taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), de 10 a 15%. Nos indivíduos ≥ 80 anos de idade a prevalência de EA chega a 100% e a de TPSV, a 25% a 30%. As arritmias atriais induzidas por esforço nos pacientes > 80 anos de idade alcançam prevalência > 10%. 285,286 Apesar da alta prevalência, as arritmias supraventriculares (exceto FA) não estão associadas a aumento da morbimortalidade. 285,286 As EA e TSV não sustentadas (duração < 30 segundos) são pouco sintomáticas, notadas como palpitações, “cabeça leve”, tontura, batimentos no pescoço e “fôlego curto”. Ocasionalmente, dispneia, dor torácica e síncope podem ocorrer, especialmente naqueles com arritmias agudas sustentadas, disfunção diastólica importante, EAo grave, IC ou DAC. Quanto maior a FC, menos tolerada é a arritmia, em consequência à redução do débito cardíaco, que resulta nas manifestações de isquemia cerebral e miocárdica, hipotensão arterial e congestão pulmonar. 287 No idoso, algumas arritmias são peculiares: 288,289 a) Taquicardia atrial com BAV: apresenta frequência atrial rápida associada a resposta ventricular lenta devido a um BAV. A intoxicação digitálica e a hipocalemia são causas comums. b) Taquicardia atrial multifocal: comum na presença de DPOC. 285,287 O tratamento é direcionado à doença de base, considerada um ritmo pré-fibrilatório. c) Ritmo juncional acelerado: intoxicação digitálica e IAM de parede inferior são as causas mais comuns no idoso. 285,287 O diagnóstico é sugerido por um ritmo regular bradicárdico, na presença de FA. d) Flutter atrial: habitualmente indica cardiopatia estrutural. Entre os idosos as causas mais comuns são DAC e DPOC. Os idosos com flutter atrial têm maior chance de degeneração para FA, são de alto risco para eventos tromboembólicos e devem receber abordagem semelhante aos casos de FA. 689