ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Atualização Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):649-705 risco para a cirurgia, principalmente devido a comorbidades, para alívio de sintomas. Não são recomendados rotineiramente para pacientes com IAo crônica leve, moderada ou grave assintomáticos e com função sistólica normal. 203,235 Estudos não demonstraram eficácia desses fármacos no retardo de indicação de cirurgia na IAo e não substituem a cirurgia quando indicada. 236 Tratamento cirúrgico – Pacientes com IAo grave sintomática e alguns assintomáticos têm reduzida qualidade e expectativa de vida sem o tratamento cirúrgico. A seleção do tempo adequado e do tipo de procedimento é primordial para um resultado cirúrgico satisfatório, obviamente respeitando a funcionalidade e as comorbidades associadas neste grupo de pacientes. 235 O tratamento cirúrgico é indicado em pacientes com IAo grave sintomáticos ou naqueles assintomáticos com FEVE reduzida ou dilatação importante do VE. 203,235 Recentemente tem-se especulado sobre o reparo valvar aórtico nesta patologia, pois complicações decorrentes do uso de anticoagulante em pacientes que recebem próteses mecânicas não são raras. Estudos científicos têm demonstrado que o reparo valvar é preditor independente de melhor sobrevida, com grande redução de necessidade de reoperação. 237 No entanto, poucos centros têm experiência para sua realização e, no paciente idoso, são comuns os achados de folhetos espessados, deformados ou calcificados, que dificultam sua realização. 203 Tratamento percutâneo – O implante percutâneo de valva aórtica é uma opção efetiva em pacientes com IAo e risco cirúrgico moderado ou alto para cirurgia de troca valvar convencional. Na IAo o uso da TAVI ainda é off-label, mas estudos demonstram ser factível e, em pacientes de alto risco, poderá ser uma alternativa de tratamento. 238 Recomendações para tratamento cirúrgico na IAo Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência Pacientes sintomáticos com IAo grave, independentemente da função sistólica ventricular esquerda I B Pacientes assintomáticos, com IAo grave e FEVE < 50% I B Pacientes com IAo grave que vão se submeter a outras cirurgias cardíacas I C Pacientes assintomáticos, com IAo grave, função sistólica ventricular esquerda normal (FEVE ≥ 50%), com dilatação importante do VE (DSVE > 50 mm) IIa B Pacientes com IAo moderada que vão se submeter a outras cirurgias cardíacas IIa C Pacientes assintomáticos, com IAo grave e função sistólica ventricular esquerda normal (FEVE > 50%), porém com dilatação ventricular esquerda progressiva grave (DDVE > 65 mm), com baixo risco cirúrgico IIb C DDVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAo: insuficiência aórtica; VE: ventrículo esquerdo. 6.5. Endocardite Infecciosa 6.5.1. Peculiaridades no Diagnóstico A EI, doença anteriormente prevalente em jovens e pacientes de meia-idade, pela associação à doença valvar reumática, tem aumentado progressivamente na população idosa, 239 sendo que em países da Europa e nos Estados Unidos mais da metade dos casos ocorrem em pacientes > 60 anos de idade. O diagnóstico de EI nos idosos pode ser mais difícil devido ao fato de sinais e sintomas como confusão mental, fadiga, perda de peso e presença de sopro serem atribuídos à própria idade. As formas de apresentação da EI nos idosos, como quadro de AVE, IC, pneumonia e dor abdominal, também podem confundir o diagnóstico inicial. Em algumas casuísticas a febre aparece em somente 2% dos casos de idosos, diferente do que ocorre com pacientes <60 anos de idade, nos quais é encontrada em 90% dos casos. Outros sintomas pouco específicos, como anorexia, perda de peso, artralgias, dispneia e cefaleia, têm aparecimento semelhante nos idosos. Sinais periféricos clássicos da EI como nódulos de Osler, manchas de Roth e petéquias são menos frequentes em idosos, sendo encontrados em 1% a 14% dos casos. 240 Dados laboratoriais e ecocardiográficos – O hemograma pode ser normal ou apresentar leucocitose, com frequente presença de anemia normocrômica e normocítica. A velocidade de hemossedimentação (VHS) pode estar elevada em 90% dos casos. Fator reumatoide positivo é encontrado em 50% dos casos, e a maioria dos pacientes apresenta proteinúria e hematúria microscópica. 241 Hemoculturas: deve-se proceder à coleta de pelo menos três amostras de sangue nas primeiras 24 horas, com intervalos não menores que 15 minutos entre elas, devendo ser coletadas antes do início da antibioticoterapia, pois o seu uso representa a maior causa de não identificação do germe responsável pela endocardite. Nos países mais desenvolvidos as hemoculturas atingem 90% a 95% de positividade. Ecocardiograma: com o advento da ecocardiografia na década de 1980, 242 a probabilidade de diagnóstico da EI aumentou, pois a mesma é utilizada para confirmar a presença de vegetações, sendo considerada um dos três pilares no diagnóstico da EI, junto à identificação do germe pela hemocultura e aos sinais de comprometimento valvar como os sopros. Nos idosos a sensibilidade e a especificidade do ecocardiograma transtorácico é menor pela maior frequência de lesões calcificadas e próteses valvares, bem como pela presença de obesidade e deformidades torácicas. 243 O ETE melhorou a precisão do diagnóstico, podendo ser realizado nos idosos com a mesma segurança que em pacientes mais jovens. Critérios diagnósticos – Em vários casos de EI, o diagnóstico é incerto devido à impossibilidade de demonstrar a existência de vegetações e pelas manifestações clínicas inespecíficas, resultando em erro diagnóstico. Os critérios da Duke University, modificados por Li et al. 244 (Tabela 10), são os mais utilizados para estabelecer o diagnóstico da EI. Apesar de tudo, o diagnóstico da EI em idosos é um processo difícil, mas ao incluírem-se dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos, reduz-se a possibilidade de erro. 684