ABC | Volume 112, Nº4, Abril 2019

Artigo de Revisão Ferrari et al Inibidores da PCSK9 na prática clínica Arq Bras Cardiol. 2019; 112(4):453-460 durante sua vida era de apenas 14 mg/dL e, mais importante, parece levar uma vida saudável. Em outras palavras, mesmo em condições em que ocorrem reduções do LDL a níveis extremamente baixos, nesse caso, devido a uma mutação genética, não há evidências de nenhum efeito negativo importante à saúde do indivíduo. Outro fator que vale a pena mencionar é a medida dos níveis de vitamina E. Sabe-se que as lipoproteínas estão envolvidas no transporte de vitamina E, 55 e que são necessárias para a esteroidogênese. Portanto, quando níveis de LDL são extremamente baixos, devem-se dosar os níveis vitamina E para avaliar a necessidade de suplementação. 56 De fato, os dados do estudo DESCARTES 57 mostraram que a redução substancial no LDL em pacientes tratados com evolocumabe também levou à redução dos níveis de vitamina E. No entanto, não houve alterações nos níveis tissulares de vitamina E, e a redução não foi clinicamente significativa. Ainda, não há evidência de comprometimento da síntese de hormônios esteroidais, adrenais ou gonadais, mesmo em pacientes com níveis de LDL extremamente baixos. 57 Em geral, esses dados corroboram o fato de que mesmo concentrações muito baixas de LDL causadas pela inibição da PCSK9 não leva a um risco aumentado. Além desses resultados, dados preliminares de uma análise com aproximadamente três mil pacientes incluídos nos estudos DESCARTES e OSLER-1 não indicaram aumento de ocorrência de eventos adversos e nenhum caso de acidente vascular hemorrágico em pacientes com níveis de LDL abaixo de 40 mg/dL. 50 Duas extensões aberta ( open-label ) do estudo FOURIER, delineadas para avaliar a segurança em longo prazo do evolocumabe em aproximadamente 6600 pacientes, estão em andamento. 49 Esses resultados certamente fornecerão uma evidência mais clara sobre a segurança dos PCSK9i. Custo-efetividade Apesar das atuais evidências em favor da superioridade dos PCSK9i na redução das concentrações de LDL em comparação a estatinas e ezetimiba, não se pode ignorar sua razão custo‑efetividade. Estimativas sugerem que o uso desses agentes esteja associado com gasto significativos em pacientes de diferentes cenários: a) € 78 485,00 para pacientes com história familiar de hipercolesterolemia; b) € 176 735,00 para pacientes com risco CV de dez anos superior a 30%; e c) € 295 543,00 para pacientes com doença CV e DM2, todos por anos de vida ajustados pela qualidade ( quality‑adjusted life-years – QALY). 58 Ainda, o custo anual estimado do tratamento é de 14 mil dólares americanos. 59 Isso torna-se de particular importância ao considerar a disposição a pagar (implícita e estimada) no Brasil, que parece flutuar entre 25 e 185 mil reais por QALY. 60 As razões custo-efetividade e custo‑utilidade indicam valores muito mais altos que os limiares estimados no Brasil e, pelo menos, do ponto de vista dos terceiros pagadores, essas drogas deverão permanecer algum tempo no mercado para seus preços caírem o suficiente para serem consideradas. Segundo a curva de Moore, quando uma nova tecnologia é incorporada, existe um gap no tempo para a redução no preço estimado que não pode ser desconsiderado (por exemplo, de 60 a 70% do valor atual). 61-63 Assim, é importante avaliar o custo-efetividade e o custo-utilidade dos PCSK9i e seus preços de mercado antes de serem recomendados como opção terapêutica – nesse momento, ainda sob a perspectiva somente do paciente. Considerações finais Desde a descoberta dos efeitos dos PCSK9i sobre os níveis de LDL, esses agentes têm sido objeto de grande interesse na pesquisa. A clara associação entre fatores de risco CVs e a redução significativa no LDL obtida com seu uso tem direcionado o desenvolvimento de novos algoritmos para o tratamento de dislipidemias e doenças CVs. Avanços importantes no tratamento da DAC foram alcançados nas décadas recentes. Entre eles, o maior entendimento da importância do LDL como fator causal tem sido particularmente relevante. Os resultados dos ECRs descritos neste artigo forneceram a base de evidência para o uso de PCSK9i, bem como os níveis de LDL a serem alcançados. Cada paciente deve ter seu risco avaliado adequadamente, considerando-se o custo efetividade do tratamento e as medicações mais apropriadas para sua condição clínica. A inibição da PCSK9 representa uma nova abordagem na redução de LDL e prevenção de eventos CVs adversos em pacientes de alto risco que não alcançaram níveis de LDL recomendados apesar do uso de um arsenal terapêutico efetivo. Finalmente, é importante frisar que o uso de PCSK9i não deve ser indiscriminado, e a decisão de quais pacientes realmente se beneficiariam de seu uso deve ficar a critério dos médicos. Por outro lado, aos pacientes em alto risco e àqueles intolerantes a estatinas – além daqueles que podem pagar pela terapia – certamente os PCSK9i são uma opção de tratamento que se mostrou segura e atrativa até o momento. Agradecimentos Apoio financeiro foi concedido pelo Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos (FIPE) doHospital de Clínicas de Porto Alegre. Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa: Ferrari F, Moriguchi EH; obtenção de dados, análise e interpretação dos dados e redação do manuscrito: Ferrari F, Stein R, Motta MT, Moriguchi EH; revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Stein R, Moriguchi EH. Potencial conflito de interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de financiamento Opresente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação acadêmica Nãohávinculaçãodesteestudoaprogramasdepós‑graduação. Aprovação ética e consentimento informado Este artigo não contém nenhum estudo com seres humanos ou animais realizados pelos autores. 458