ABC | Volume 112, Nº4, Abril 2019

Artigo Original Ciuffo et al Remodelação e dessincronia AE Arq Bras Cardiol. 2019; 112(4):441-450 Introdução A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais prevalente 1 e um fator preditor independente de acidente vascular cerebral 2 e demência. 3 O tratamento de base para a FA refratária a medicamentos é a terapia invasiva de ablação por cateter com isolamento das veias pulmonares (IVP), mas a taxa de recorrência após IVP é relativamente alta. 4 A avaliação pré-procedimento do realce tardio com gadolínio (RTG) no átrio esquerdo (AE) é um preditor de recorrência de FA após IVP. 5,6 O RTG-AE pode ser considerado um indicador de remodelação tecidual subjacente, representada pela substituição fibrótica que promove a FA. Embora o RTG-AE tenha potencial para melhorar os desfechos clínicos do IVP ao refinar a seleção de pacientes, sua principal limitação é a exigência de trabalhosa aquisição por ressonância magnética (RM) e pós-processamento, que nem sempre são compatíveis com o fluxo de trabalho clínico. Além disso, o RTG-AE requer administração de contraste endovenoso, o que é contraindicado em subgrupos de candidatos ao IVP, como indivíduos com insuficiência renal ou reações alérgicas a contrastes à base de gadolínio. Com isto, o RTG-AE não faz parte da prática clínica padrão, exceto em centros experientes. 7 Nós demonstramos recentemente que a avaliação pré‑procedimento da dessincronia intra-atrial no AE prediz recorrência de FA após IVP, 8 A avaliação utiliza a tecnologia de tissue tracking que pode ser aplicada a qualquer cinerressonância rotineira e que não requer administração endovenosa de contraste. 9 É simples e rápida, baseada apenas em dois cortes de eixo longo (duas e quatro câmaras) de cinerressonância de rotina. Como a estrutura e a função do AE refletem a fibrose tecidual subjacente, 10 é possível que a dessincronia intra-atrial no AE sirva como um substituto para o RTG-AE. Neste estudo, nós levantamos a hipótese de que a dessincronia intra-atrial no AE está associada ao RTG-AE em pacientes com FA. Além disso, supomos que a dessincronia intra-atrial no AE é maior em pacientes com FA persistente do que naqueles com FA paroxística. Para testar estas hipóteses, realizamos um estudo transversal para avaliar a dessincronia intra-atrial no AE e o RTG-AE em pacientes com FA paroxística ou persistente. Também quantificamos o tempo necessário para o pós-processamento e a reprodutibilidade interleitor e intraleitor da dessincronia intra-atrial no AE. Métodos População do estudo Foram incluídos 146 pacientes consecutivos com FA sintomática e refratária a medicamentos, encaminhados para ablação por cateter no Johns Hopkins Hospital entre junho de 2010 e dezembro de 2015 e submetidos a RM cardíaca (RMC) antes do procedimento. Pacientes com prévia ablação de FA ou procedimento cirúrgico no AE foram excluídos. Com base nas diretrizes mais recentes da Heart Rhythm Society , a FA paroxística foi definida como FA com reversão espontânea ou por intervenção dentro de 7 dias do seu início. A FA persistente foi definida como FA contínua, sustentada além de 7 dias. 7 Pacientes emFA nomomento da RMC também foramexcluídos. Oprotocolo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Johns Hopkins Hospital , e todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito. Protocolo de RMC A RMC foi realizada com um aparelho de 1,5 Tesla (Avanto; Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemanha), uma bobina de corpo do tipo arranjo de fase ( phased array ) de 6 canais em combinação com uma bobina de coluna de 6 canais. As imagens de cine-RMC foram adquiridas em sincronia com o ECG ( gated ) no eixo longo de duas e quatro câmaras por sequência true fast imaging with steady-state precession (TrueFISP) com os seguintes parâmetros: TE/TR 3,0/1,5 ms; ângulo de inclinação 78°; dimensão do pixel no plano de 1,5 × 1,5 mm 2 ; espessura do corte 8 mm; intervalo entre cortes 2 mm; 30 imagens por intervalo R-R no ECG com uma resolução temporal de 20-40 ms. Os pacientes também foram submetidos ao RTG com navegador respiratório e em sincronia com o ECG ( gated ) para quantificação da fibrose no AE (Figura 3). As imagens de RTG foram adquiridas dentro de 15‑25 minutos após a injeção de gadopentetato de dimeglumina (0,2mmol/kg; Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Montville, NJ, EUA) com utilização de uma sequência 3D do tipo fast spoiled gradient‑recalled echo com saturação de gordura e inversão‑recuperação com os seguintes parâmetros: TE/TR 1,52/3,8 ms; ângulo de inclinação 10°; dimensão do pixel no plano de 1,3 × 1,3 mm 2 ; espessura do corte 2,0 mm. O tempo de disparo para as imagens tridimensionais (3D) do RTG foi otimizado para a aquisição de dados de imagem durante a diástole do AE, conforme determinado pelas imagens de cine-RMC. O tempo de inversão ideal foi determinado por uma sequência scout para o tempo de inversão (mediana 270 ms, intervalo 240-290 ms) para maximizar a anulação do miocárdio no AE. A razão da intensidade de imagem (RIM), 11 foi medida para quantificar o RTG-AE com utilização do QMass MR (versão 7.2; Medis Medical Imaging Systems bv, Leiden, Holanda) em imagens axiais de dados de imagem axial 3D. Resumidamente, a RIM é uma intensidade de sinal do RTG-AE normalizada pela média da intensidade do sinal do pool de sangue do AE. O limiar da RIM de 1,22, que corresponde à voltagem bipolar de 0,3 mV no eletrograma intracardíaco, foi utilizado para definir a fibrose miocárdica. 12,13 As imagens de RMC obtidas antes do procedimento foram adquiridas dentro de um intervalo de 15 a 25 minutos (média 18,8 ± 2,4 minutos). Análise da ressonância magnética Dessincronia intra-atrial no átrio esquerdo O programa Multimodality Tissue Tracking (MTT, versão 6.1, Toshiba, Japão) foi utilizado para quantificar no AE o strain longitudinal e os strain rates em cortes de duas e quatro câmaras. A acurácia e a reprodutibilidade do MTT foram validadas anteriormente. 9,14 Resumidamente, um operador experiente, cegado para o tipo de FA, definiu as bordas endocárdica e epicárdica do AE ao final da diástole do AE (Figura 1). A confluência das veias pulmonares e o apêndice atrial esquerdo foram excluídos conforme apropriado. Oprograma propaga automaticamente as bordas endocárdicas/ epicárdicas durante todo o ciclo cardíaco através de um algoritmo de correspondência de modelos. 14 Por último, o operador verificava a qualidade do tracking gerado pelo MTT. O programa divide automaticamente o AE em seis segmentos de comprimento igual em cada um dos cortes de duas e quatro 442