ABC | Volume 112, Nº4, Abril 2019

Artigo Original Philbois et al Estimulação isolada do VE em bradiarritmias Arq Bras Cardiol. 2019; 112(4):410-421 do Grupo VE apresentaram dissincronia intraventricular ventricular esquerda (p = 0,324). Pelo mesmo método, foi detectado que 91,2% e 68,7% dos pacientes dos Grupos VD e VE, respectivamente, apresentavam dissincronia interventricular (p = 0,022). Discussão O presente estudo foi o primeiro projetado com a finalidade específica de comparar os efeitos clínicos e funcionais da estimulação ventricular esquerda aos da estimulação ventricular direita, em pacientes com bloqueios avançados da condução atrioventricular, assim como, de avaliar a viabilidade de se usar o acesso pelo seio coronário como alternativa segura para a estimulação artificial de pacientes dependentes desse tipo de terapia. Considerando-se as evidências de que existem efeitos deletérios relacionados à estimulação ventricular direita de pacientes com bloqueios atrioventriculares avançados com função ventricular preservada no momento do implante do primeiro MP 7-14 e que novas técnicas transvenosas para implante de cabos-eletrodos no VE estão sendo desenvolvidas, julgamos importante avaliar se existiriam diferenças clínicas e funcionais para justificar a mudança da forma clássica de estimulação ventricular pelo endocárdio do VD para o VE, assim como, se existe viabilidade técnica para o uso rotineiro da estimulação ventricular esquerda pelo seio coronário em pacientes com bloqueios atrioventriculares. Houve dificuldades para a inclusão de pacientes no estudo principalmente pela alta taxa de disfunção renal crônica na população de indivíduos com bloqueio atrioventricular adquirido e pela urgência em se tratar a bradicardia, o que dificultou a realização de exames fundamentais para a seleção e inclusão dos pacientes no estudo. A principal razão para que apenas 91 pacientes fossem incluídos, foi a determinação de interrupção do estudo pelo comitê de monitoramento, pelos problemas relacionados à segurança do cabo-eletrodo Medtronic Attain StarFix ® Modelo 4195 OTW no presente projeto de pesquisa. Em mais de um terço dos indivíduos alocados para implante no VE, não foram obtidas condições consideradas seguras para a estimulação artificial de pacientes dependentes desse tipo de terapia. Dessa forma, após terem sido esgotadas as tentativas para o implante ventricular esquerdo pelo seio coronário, em 20 dos 55 pacientes inicialmente alocados para o Grupo VE, a equipe cirúrgica optou por realizar o implante no VD. A despeito de, ao final da operação, esses 20 pacientes terem ficado com o cabo‑eletrodo no VD, esses indivíduos foram excluídos da fase de comparação dos resultados da efetividade da estimulação e dos efeitos clínicos e funcionais. Entretanto, quanto à análise da segurança, os 36,4% de falha para se obter condições seguras para estimulação ventricular esquerda foram decisivos para se concluir que o cabo-eletrodo Medtronic Attain StarFix ® Modelo 4195 OTW , a despeito de sua utilidade para pacientes submetidos a implante biventricular para ressincronização cardíaca, não é uma opção adequada para a estimulação ventricular unifocal em pacientes dependentes de MP. O motivo mais frequente para a falha da estimulação ventricular esquerda nos pacientes do presente estudo foi a estimulação do nervo frênico. Embora essa complicação seja relatada em 2 a 37% em pacientes com disfunção ventricular esquerda grave, 31-33,36 no presente estudo este problema ocorreu em 12 pacientes, o que representou a principal causa de insucesso para o implante em VE. Não obstante, 25,7% dos pacientes apresentaram estimulação frênica no pós‑operatório. Acreditamos que a pequena superfície epicárdica da parede lateral do VE dos pacientes com função ventricular preservada, quando comparada à área epicárdica de pacientes com disfunção grave, fez com que as regiões onde o eletrodo ventricular esquerdo foi implantado estivessemmuito próximas do nervo frênico. A associação dessa condição à configuração unipolar do cabo-eletrodo Starfix , implicou na falta de alternativa para a correção da estimulação frênica que não fosse a redução da energia de estimulação. A redução da energia de estimulação, por sua vez, impediu que margem de segurança adequada para pacientes dependentes de estimulação cardíaca artificial fosse mantida. A despeito da interrupção precoce do estudo, os desfechos observados para a avaliação da segurança e da efetividade da estimulação ventricular foram suficientes para que conclusões robustas fossem obtidas. A análise dos parâmetros intraoperatórios dos cabos- eletrodos ventriculares demonstrou que o limiar de estimulação, a impedância de estimulação e a sensibilidade para os complexos QRS apresentaram diferenças significativas entre os grupos. À exceção de dois casos do Grupo VE, os valores obtidos, tanto para estimulação do VD quanto do VE, estavam dentro da faixa que se considera ideal para a estimulação ventricular segura. Embora a taxa de complicações pós-operatórias tenha sido expressivamente maior no Grupo VE, a estimulação indesejada do nervo frênico foi a mais frequente delas, tendo ocorrido em 9 dos 35 pacientes desse grupo. Destes, 3 casos necessitaram de correção cirúrgica, pela impossibilidade de resolução do problema por reprogramação da energia. Um quarto paciente precisou ser reoperado por fratura do condutor do cabo‑eletrodo Starfix . Nestes quatro casos a equipe médica optou por realizar implante de novo cabo-eletrodo no VD, o que resultou nos quatro casos de crossover no estudo. Pelos critérios estabelecidos para análise do desfecho, a eficácia, as condições de estimulação e de sensibilidade foram consideradas adequadas em todas as avalições realizadas para todos os pacientes do Grupo VD. No Grupo VE, entretanto, apenas 31 dos 35 pacientes estudados apresentaram condições adequadas de estimulação ventricular em todas as fases do estudo. Em dois, os parâmetros não atenderam às condições estabelecidas como adequadas no estudo no momento intraoperatório, mas houve melhora nas condições de estimulação no pós-operatório. Em outros dois casos, a falha ocorreu a partir do 6º e do 18º meses de seguimento. A interrupção precoce do estudo prejudicou a análise dos desfechos secundários, uma vez que o cálculo amostral havia definido que deveriam ser incluídos 282 sujeitos de pesquisa no estudo, 188 pacientes no Grupo VE e 94 no Grupo VD. 418