ABC | Volume 112, Nº4, Abril 2019

Artigo Original Philbois et al Estimulação isolada do VE em bradiarritmias Arq Bras Cardiol. 2019; 112(4):410-421 Introdução A estimulação cardíaca artificial é a única alternativa para o tratamento dos bloqueios atrioventriculares adquiridos. 1-3 Os marca-passos (MPs) convencionais, que estimulam o ventrículo direito (VD), na forma unicameral ou atrioventricular, têm sido os dispositivos mais utilizados para o tratamento destas bradiarritmias. 1-4 Por sua comprovada efetividade na redução dos sintomas, decorrentes do baixo fluxo cerebral e sistêmico, assim como pelo aumento da taxa de sobrevivência, essa indicação clínica representa 55,1% e 83,4% de todos os implantes realizados, nos Estados Unidos da América e no Brasil, respectivamente. 5,6 Entretanto os efeitos deletérios da estimulação ventricular direita crônica têm sido descritos, tais como: mecanismos pró-arrítmicos, dissincronia eletromecânica intra ou interventricular, remodelamento ventricular, podendo chegar à insuficiência cardíaca refratária ao tratamento medicamentoso. 7-14 A reversão desses eventos tem sido reportada pela mudança do modo de estimulação, da baseada no VD para a biventricular. 15-20 A estimulação ventricular esquerda isolada sincronizada aos batimentos atriais, tem sido utilizada para a correção da dissincronia cardíaca em pacientes com disfunção ventricular esquerda grave e bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, com resultados semelhantes aos obtidos pela estimulação atriobiventricular. 21-25 Não existem, entretanto, até o momento, evidências de que o uso da estimulação ventricular esquerda isolada, em comparação à estimulação ventricular direita, possa reduzir a taxa de remodelamento ventricular em pacientes com bloqueios atrioventriculares adquiridos, independentemente da presença ou ausência de disfunção ventricular esquerda prévia. A despeito de possíveis benefícios clínico-funcionais que possam ser esperados pelo uso da estimulação ventricular esquerda quando comparada à direita, existem outros fatores que podem influir nessa comparação, em especial os relacionados à técnica operatória e suas complicações. Nesse sentido, a técnica de implante de MPs com estimulação no endocárdio do VD está bem estabelecida e seus resultados e complicações já são conhecidos de longa data. Por outro lado, o implante no ventrículo esquerdo (VE), por acesso epicárdico ou transvenoso, apresenta especificidades tanto no que tange à técnica anestésica, quanto às habilidades necessárias para sua realização, por toracotomia ou pelo cateterismo do seio coronário. 26-32 Dentre estes aspectos, a viabilidade do uso das veias tributárias do seio coronário em indivíduos com o coração normal ou pouco aumentado ainda é desconhecida, não obstante à grande experiência já obtida com essa via de acesso em pacientes com cardiomegalia e aumento acentuado da cavidade ventricular esquerda. Diante da preocupação com os efeitos deletérios da estimulação crônica ventricular direita, a hipótese do presente estudo é a de que o uso de um cabo-eletrodo de fixação ativa permitirá a estimulação ventricular esquerda isolada segura para os pacientes portadores de bloqueios atrioventriculares que apresentam indicação de implante de MP convencional. Objetivos A finalidade do presente estudo foi avaliar a segurança, a eficácia e os efeitos da estimulação ventricular esquerda, utilizando o cabo-eletrodo com fixação ativa ( Medtronic Attain StarFix® Modelo 4195 OTW ), 33 em comparação à estimulação ventricular direita em pacientes com indicação de MP convencional e função ventricular esquerda normal ou discretamente alterada, visando determinar: • A taxa de sucesso de implante dos cabos-eletrodos. • A segurançaeaeficáciadaestimulaçãoventricular esquerda. • A sincronia cardíaca e a ocorrência de remodelamento e de disfunção ventricular esquerda. Métodos Desenho do estudo Trata-se de um estudo clínico randomizado controlado que comparou o uso da estimulação ventricular direita (Grupo VD) em relação à estimulação ventricular esquerda unifocal (Grupo VE) em pacientes com bradiarritmias. Esse estudo foi realizado em um hospital cardiológico de alta complexidade, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). O estudo foi registrado no ClinicalTrials.gov . População do estudo Foram considerados elegíveis para o estudo, indivíduos adultos comas seguintes características: (1) Indicação de implante inicial de MP convencional definitivo pela técnica transvenosa; (2) Função ventricular sistólica ≥ 0,40; (3) Concordância em participar do estudo, com assinatura do TCLE. Não foramincluídos noestudoos indivíduos queapresentavam ao menos uma das seguintes situações: (1) Impedimento do acesso venoso pelas tributárias da veia cava superior por: defeitos intracardíacos não corrigidos, Ausência acesso venoso, prótese valvar tricúspide ou necessidade de radioterapia no tórax; (2) Idade>85 anos; (3) Gestação em curso; (4) Contraindicação para o uso de contraste iodado durante o procedimento cirúrgico (creatinina sérica ≥ 3,0 mg/dL). Os pacientes foram selecionados de forma consecutiva dentre os que tinham indicação de implante de MP convencional. Após a indicação do tratamento cirúrgico, os indivíduos que preencheram os critérios de elegibilidade, foram submetidos a avaliação pré-operatória, constituída por levantamento do histórico, avaliação clínica, laboratorial e ecocardiográfica. (Figura 1) Composição dos grupos estudados Antes do procedimento cirúrgico, os pacientes foram alocados em dois grupos, por intermédio de uma lista com distribuição aleatória gerada por computador: (1) Grupo VD: composto pelos pacientes submetidos a implante de cabo‑eletrodo no VD; (2) Grupo VE: composto pelos pacientes submetidos a implante de cabo-eletrodo no VE. 411