ABC | Volume 112, Nº4, Abril 2019

Posicionamento da FSCLP Oliveira et al 2019: Recomendações para a redução do consumo de tabaco nos países de Língua Portuguesa Arq Bras Cardiol. 2019; 112(4):477-486 Tabela 8 – Terapia cognitivo-comportamental • Explicar os mecanismos de dependência e ambivalência. • Discutir as vantagens de parar de fumar e as desvantagens de continuar. • Aumentar a motivação do fumante antes de iniciar o programa de cessação, saindo da postura contemplativa para um estágio de ação. • Sessões estruturadas com apoio de cartilhas, onde são discutidos os principais aspectos da dependência, os sintomas da abstinência e os obstáculos a serem superados. • Quatro a seis sessões semanais de 90 minutos (sessões de cessação) e três a quatro sessões quinzenais de 90 minutos (sessões de manutenção) nos primeiros 3 meses de tratamento. • Orientar o paciente a marcar uma data para deixar de fumar entre a segunda e a terceira sessão terapêutica, independente do protocolo terapêutico escolhido. • A fase de manutenção é voltada para a prevenção de episódios de lapso ou recaída. Esta fase dura 12 meses, com seguimento mensal (presencial ou por telefone). • Os primeiros 6 meses após a cessação são considerados o período mais crítico para a ocorrência de lapsos ou recaídas. Tabela 9 – Sintomas da síndrome de abstinência à nicotina Sintomas neurocomportamentais Sintomas físicos Ansiedade Redução da pressão arterial Cefaleia Redução da frequência cardíaca Dificuldade de concentração Sudorese Dificuldade de memória Tontura Inquietude Fissura (urgência para fumar) Irritabilidade Tremores Sentimento de frustração ou raiva Aumento do apetite Humor deprimido Ganho de peso Insônia Incoordenação motora graus moderado e alto de dependência segundo o teste de Fagerström. A TRN não deve ser combinada com o consumo de tabaco, e os pacientes devem ser orientados a interromper o fumo após iniciar o uso da TRN. Os números necessários para tratar ( numbers needed to treat , NNT) são de 23 para a cessação definitiva e 46 para a morte prematura. 11 As formas disponíveis de TRN são o adesivo com liberação em 24 horas, a goma de mascar (2 mg e 4 mg) e a pastilha de nicotina (2 mg e 4 mg). A Tabela 11 descreve a abordagem com a TRN para interrupção do tabagismo. 11-15 Na abordagem farmacológica com TNN, dispõe-se da bupropiona e da vareniclina como fármacos de primeira linha (Tabela 12). 11-15 A clonidina e a nortriptilina são opções de segunda linha no tratamento, em função dos seus efeitos colaterais. Os NNTs para a bupropiona e a vareniclina são de 18 e 10, respectivamente, para o sucesso no tratamento e 36 e 20, respectivamente, para evitar morte prematura. 11 A Tabela 13 apresenta um sumário do tratamento farmacológico habitual para o tabagismo. 11-15 Legislação Como o tabagismo é um fenômeno populacional, impondo riscos também para não fumantes, gestantes, fetos e crianças, sendo responsável por desperdício de grande volume de recursos públicos (financeiros e organizacionais) e ocasionando dependência (o que equivale a transformar as pessoas em vulneráveis de maneira semelhante às dependentes de outras drogas), não são suficientes a assistência médica e a educação para a saúde. A legislação precisa contemplar o controle do uso do tabaco em qualquer forma e sua exploração, ao lado do controle de outras drogas causadoras de dependência. Os interesses econômicos envolvidos na plantação, produção, industrialização, comercialização e propaganda do tabaco são muito grandes e transnacionais, o que torna insuficiente a categorização do tabaco como um tema exclusivamente médico ou limitado aos serviços de saúde. Por esse motivo, a Organização Mundial da Saúde promoveu a Convenção-Quadro, ratificada em 2003 9 por 168 países que se comprometeram a observar alguns princípios que devem ser incorporados progressivamente ao conjunto de suas leis. Cabe aos setores de saúde de cada país permanecer vigilantes e promover esses princípios junto à população e à classe política. Seguem as datas da assinatura do tratado seguidas pela sua ratificação pelos países lusófonos: Angola (29/06/2004- 20/09/2007), Brasil (16/06/2003-03/11/2005), Cabo Verde (17/02/2004-04/10/2005), Guiné Equatorial (01/04/2004- 07/11/2007), Guiné-Bissau (07/11/2008), Moçambique (18/06/2003-14/07/2017), Portugal (09/01/2004-08/11/2005), São Tomé e Príncipe (18/06/2004-12/04/2006) e Timor-Leste (25/05/2004-22/12/2004). 24,25 Organizações especificamente voltadas para a vigilância das atividades políticas e observância do tratado têm surgido em vários países. Como há no Brasil a ACT (Aliança de Controle do Tabagismo - Promoção da Saúde - http://actbr.org.br/) , existem organizações não governamentais e associações nacionais ou comitês dentro de entidades médicas ou de outros segmentos da área da saúde interessados na necessidade de mobilização social, coordenação e atualização permanente das ações de controle. 24,25 Conclusões Todas as formas de tabagismo representam um grave problema de saúde pública na prevenção e tratamento das Tabela 10 – Determinantes do início da terapia farmacológica • Fuma 20 ou mais cigarros por dia; OU • Fuma o primeiro cigarro do dia até 30 minutos após acordar e fuma, pelo menos, 10 cigarros/dia; OU • Tentativa prévia somente com terapia cognitivo-comportamental não foi eficaz devido à síndrome de abstinência. 483