ABC | Volume 111, Nº5, Novembro 2018

Artigo Original Soeiro et al SCA em homens vs. mulheres Arq Bras Cardiol. 2018; 111(5):648-653 Outro achado interessante deste estudo foi o fato de que o grupo de mulheres, além de ter idade mais avançada, também apresenta maior índice de comorbidades, como diabetes melito, hipertensão e dislipidemia. As mulheres, na maioria das vezes, são mais velhas quando apresentam sua primeira manifestação de SCA, com idade média de 71,8 anos, em comparação com 65 anos para homens. 2,5-10 A idade mais avançada de início em mulheres, comparada aos homens, é provavelmente devido ao papel protetor de circulação de estrogênios no endotélio vascular. Esta hipótese é derivada principalmente da observação de que a incidência de IAM aumenta substancialmente em mulheres pós-menopausa. Os efeitos do estrogênio no sistema vascular incluem aumento da liberação de óxido nítrico, que leva à vasodilatação, regulação de produção de prostaglandina e inibição da proliferação de músculo liso. 2 Corroborando estes dados, estudo retrospectivo em pacientes com SCA com supradesnivelamento de ST mostrou que as mulheres eram significativamente mais velhas (70,9 anos vs. 63 anos; p < 0,001) e mais frequentemente apresentaram diabetes melito (36,2% vs. 21,0%; p < 0,001) e hipertensão (82,3% vs. 73,7%; p = 0,006). 6 Quanto à forma de apresentação da SCA, talvez pelo maior número de comorbidades e pela idade mais avançada na apresentação, classicamente as mulheres apresentam proporção maior de SCA sem supradesnivelamento de ST, quando comparadas aos homens. 2,5,7-9,11,12 Em uma coorte retrospectiva publicada em 2015, Worrall-Carter et al., 8 avaliaram 28.985 pacientes com SCA, mostrando que o diagnóstico de SCA sem supradesnivelamento de ST foi mais prevalente entre mulheres do que em homens (86% vs. 80%; p < 0,001). 8 Em outro estudo, com 7.304 pacientes, a prevalência maior de SCA sem supradesnivelamento de ST em mulheres se repete, perfazendo 70,7% das apresentações no sexo feminino vs. 4,7% no sexo masculino (p < 0,01). 9 Conforme observado em nosso estudo, os achados na população brasileira seguem as mesmas tendências mundiais quanto à apresentação clínica/ eletrocardiográfica da SCA entre sexos. A anatomia coronariana em pacientes do sexo feminino tende a ser menos complexa, com prevalência descrita menor de pacientes triateriais, assim como encontrado em nossos resultados. A descrição de padrão coronário triarterial varia entre 15,4% a 36,8%, no sexo feminino, e 20,5% a 40,8%, no sexo masculino, sempre com diferença significativa nas diferentes análises. 9,13,14 No entanto, apesar da anatomia em teoria mais simples quanto à abordagem relacionada à reperfusão coronária percutânea, as mulheres são menos frequentemente encaminhadas para tratamento adequado, em comparação com homens. Independentemente da estratégia de tratamento com terapia trombolítica ou ICP, as mulheres geralmente apresentam piores resultados do que os homens. Estes dados tornam-se controversos, uma vez que as mulheres têm resultado mais favorável com ICP, em comparação à terapia trombolítica, no cenário de SCA com supradesnivelamento de ST e beneficiam-se claramente de estratégia invasiva precoce em qualquer cenário. 1,8,12,14 Como exemplo, registro publicado em 2007 com pacientes comSCAmostrou que as mulheres foram submetidas à ICP com menos frequência do que os homens ( Odds Ratio −OR=0,65; Intervalo de Confiança de 95% − IC95%: 0,61‑0,69), e sua mortalidade intra-hospitalar resultou em um índice pior (10,7% vs. 6,3%; p < 0,001). 1 Esta descrição em literatura mais uma vez é reforçada pelos dados do nosso estudo, mostrando taxas maiores de revascularização cirúrgica e percutânea em homens. A explicação mais plausível para este cenário é que mulheres são mais propensas a ter mecanismos fisiopatológicos incomuns de doença coronariana, como a dissecção espontânea da artéria coronária ou espasmo de artéria coronária. Além disso, o fato de terem mais comorbidades, como diabetes e dislipidemia, favorece a ocorrência de lesões em vasos mais finos e com lesões mais extensas. 2 Por último, no estudo apresentado, não encontramos diferenças prognósticas, nem intra-hospitalar e nem emmédio prazo, entre os sexos em nossa população. Alguns estudos seguem a mesma linha e também não mostram diferenças significativas entre os sexos quanto à mortalidade em SCA. 6,8,9,11,13 Reforçando nosso achado, estudo publicado em 2012 com 1.640 pacientes com SCA não mostrou diferenças de mortalidade cardiovascular de acordo com o sexo (1,3% vs. 2,7%; p = 0,18) ao final de 1 ano após a ICP para homens e mulheres, respectivamente. 13 Encontrar índices semelhantes de mortalidade entre homens e mulheres em um contexto de menor tratamento invasivo no grupo feminino pode parecer estranho. No entanto, a adequação do tratamento medicamentoso, o diagnóstico precoce e a fisiopatologia distinta entre os sexos podem ajudar a explicar este achado. 14 Porém, na maior parte dos estudos, independentemente da idade, dentro de 1 ano após um primeiro IAM, mais mulheres do que homens morreram (26% vs. 19%), com resultados similares após 5 anos (47% vs. 36%). 2,5,7,15 Em um dos maiores registros já publicados sobre o assunto, mais de 2 milhões de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica foram analisados, comparando‑se o prognóstico entre os sexos. A mortalidade intra-hospitalar não ajustada foi maior em mulheres (3,2% vs. 1,8%; p < 0,001). Sexo feminino permaneceu preditor independente de mortalidade após ajuste multivariado (OR = 1,40; IC95% 1,36-1,43; p < 0,001) em todas as faixas etárias. No entanto, resultado interessante foi a observação de que a mortalidade intra‑hospitalar diminuiu a uma taxa mais rápida emmulheres (3,8% para 2,7%) do que nos homens (2,2% para 1,6%) entre 2003 a 2012. 15 Limitações Apesar da grande casuística, este estudo é retrospectivo e apresenta um número muito maior de pacientes do sexo masculino em relação ao grupo feminino. Tais diferenças se baseiam na própria incidência da SCA na população e também da falha no reconhecimento da doença em mulheres. Também, não temos a descrição do tipo de acesso vascular utilizado, algo que pode influenciar na taxa de sangramento associado à intervenção coronária percutânea. Manifestações incomuns de doença coronariana, como espasmo ou dissecção espontânea, não foram descritas separadamente. A perda de seguimento de 7,3% dos pacientes pode influenciar nos resultados. Por último, não foram excluídos pacientes com doenças sistêmicas ou neoplasias, podendo influenciar na sobrevida. 652