ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Correlação Clínico-radiográfica Caso 5/2018 - Estenose Pulmonar Valvar (EPV) Acentuada, Aliviada por Duplo Cateter-Balão, em Mulher com 68 Anos de Idade Case 5/2018 - Severe Pulmonary Valve Stenosis (PVS), Relieved by a Double-balloon Catheter, in a 68-year-old Woman Edmar Atik, Alessandra Costa Barreto, Maria Angélica Binotto, Luiz Junya Kajita Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP/, São Paulo, SP – Brasil Palavras-chave Estenose da Valva Pulmonar, CateterismoCardíaco, Hipertrofia Ventricular Direita/fisiopatologia, Valva Pulmonar/cirurgia. Correspondência: Edmar Atik • Consultório privado. Rua Dona Adma Jafet, 74, conj.73, Bela Vista. CEP 01308-050, São Paulo, SP – Brasil E-mail: conatik@incor.usp.br DOI: 10.5935/abc.20180151 Dados Clínicos Emavaliação clínica recente para cirurgia de colecistectomia, foi auscultado sopro cardíaco e queixa de cansaço a grandes esforços há alguns meses, relatado pela paciente. Chegou‑se ao diagnóstico de EPV acentuada com gradiente máximo de 160 mmHg pelo ecocardiograma. A paciente nega outros sintomas e ignorava a existência desta cardiopata. Sem passado mórbido e em uso de vitamina D. Exame Físico: Bom estado geral, eupneica, acianótica, pulsos normais nos 4 membros. Peso: 70 kg, altura: 160 cm, PAMSD: 140/80 mmHg, frequência cardíaca: 80 bpm, saturação de oxigênio de 89%. Aorta não palpada na fúrcula. Precórdio: Ictus cordis não palpado, discretas impulsões sistólicas na BEE . Bulhas cardíacas hipofonéticas, sopro sistólico rude, ++/4 na área pulmonar e irradiado para toda BEE. Fígado não palpado e pulmões limpos. Exames Complementares Eletrocardiograma: Ritmo sinusal, bloqueio atrioventricular de 1º grau e bloqueio completo do ramo direito. PR: 0,22, QRS: 0,12 com complexos rsR’ em V1 e RS em V6. A onda T era negativa de V1 a V4 e a onda S espessada nas precordiais esquerdas. AP =+80 o , AQRS =+200 o , AT = –20 o (Figura 1). Radiografia de tórax: Área cardíaca normal (índice cardiotorácico de 0,50) com arco ventricular pronunciado e arco médio côncavo, arredondado e longo com trama vascular pulmonar hilar mais pronunciada (Figura 1). Ecocardiograma: As cavidades cardíacas eram de diâmetros normais, exceto pela dilatação do átrio direito. O ventrículo direito era hipertrófico com preservação da função sistólica, com TAPSE de 1,8. Havia disfunção diastólica com alteração de relaxamento ao Doppler tecidual com IPM = 0,62. A valva pulmonar era espessada com abertura em domo e gradiente de pressão máxima de 160 e média de 86 mmHg. A regurgitação pulmonar era discreta. O tronco pulmonar era dilatado e as artérias pulmonares confluentes. Pequena comunicação interatrial de 10 mm permitia passagem da direita para a esquerda. Aorta = 28 mm, AE = 30, VD = 29, VE = 39, TP =37, AP’s = 20, septo = 8, parede posterior = 10 mm, FEVE = 72%, diâmetros da VT = 31, VM = 20, VP = 20, Ao = 21 mm. Holter: Ritmo sinusal, extrassístoles ventriculares e atriais frequentes e com episódios de taquicardia ventricular e supraventricular não sustentadas. Diagnóstico clínico: EPV acentuada em evolução natural, sem insuficiência cardíaca e com boa tolerância física. Raciocínio clínico: Em paciente adulto com poucos sintomas, os elementos clínicos recentemente evidenciados de sopro sistólico na área pulmonar, bloqueio completo do ramo direito e dilatação do tronco pulmonar, orientaram para o diagnóstico de EPV. Essa impressão foi consolidada pelo ecocardiograma, em uma demonstração adequada da abertura valvar em domo e com hipertrofia acentuada do ventrículo direito. Diagnóstico diferencial: A estenose valvar aórtica é o diagnóstico diferencial mais importante nesse caso, pela localização do sopro e ainda pela idade avançada da paciente. No entanto, a ausência de irradiação do sopro cardíaco para as faces laterais do pescoço afasta este diagnóstico, assim como a ocorrência da dilatação do arco médio na radiografia de tórax, além do bloqueio do ramo direito no ECG. Conduta: Houve indicação para alívio imediato da sobrecarga do ventrículo direito que se mostrava de grande relevância. Intervenção cirúrgica foi descartada pela idade da paciente e pelo entusiasmo da atuação percutânea que se tem mostrado efetiva, mesmo na idade adulta. O cateterismo cardíaco realizado no coração direito confirmou o diagnóstico da EPV de grande repercussão. As pressões cavitárias encontradas foram: AD = 20, VD = 160/8‑22, TP = 30/20-23 mmHg. A pressão sistêmica era de 110/60 mmHg. Havia acentuada hipertrofia do ventrículo direito e a abertura da valva pulmonar em domo era limitada com anel pulmonar um pouco reduzido de tamanho. Foi realizada a valvoplastia pulmonar com dois balões de 20 e de 18 mm, tendo sido inflados no nível do plano valvar com formação e desaparecimento da imagem em ampulheta. As pressões posteriores à valvoplastia pulmonar eram: AD = 12, VD = 80/8-12, TP = 30/20-23 mmHg (Figura 2). Assim, o procedimento foi considerado de grande sucesso. Na primeira reavaliação, uma semana depois, a paciente acentuou melhora clínica com respiração mais adequada. Havia persistência do sopro sistólico na área pulmonar, de menor intensidade. Foi medicada com betabloqueador adrenérgico. 427