ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Artigo Original Kanar et al Função do VD após reabilitação pulmonar Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):375-381 Introdução O ventrículo direito (VD) exerce um importante papel na morbidade e namortalidade de pacientes com sinais e sintomas de doença cardiopulmonar. 1 Apesar de a ecocardiografia transtorácica bidimensional fornecer dados importantes sobre a anatomia e a função do VD, a complexa geometria, e a estrutura em forma de meia lua ao redor do ventrículo esquerdo dificultam sua avaliação. 2 Além disso, medidas por ecocardiografia transtorácica bidimensional convencional, incluindo análises de velocidade e de deslocamento, podem ser afetadas por movimento translacional do coração por variação na respiração. O novo método ecocardiográfico baseado na técnica de rastreamento de pontos (STE, do inglês speckle tracking echocardiography ) avalia a deformação miocárdica em imagens em escala de cinza (modo-B) e pode ser usado para avaliar tanto a deformação ( strain ) miocárdica global como regional sem ser limitado pelo ângulo de feixe do método de Doppler. 3,4 Pacientes com doença respiratória crônica em estágio avançado apresentam sintomas graves apesar de um tratamento farmacológico adequado. A reabilitação pulmonar (RP) complementa o tratamento médico convencional, e parece atuar na redução da dispneia, aumentar o desempenho no exercício, e melhorar funções do VD. 5 Atualmente, sabe-se que a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) está associada à alta mortalidade e morbidade por disfunção do VD. 6,7 A ecocardiografia transtorácica bidimensional foi usada em vários estudos para avaliação do VD de pacientes com doenças cardiopulmonares. No entanto, há dados relativamente limitados sobre a avaliação da função do VD por técnica de strain obtida por speckle tracking ( speckle tracking-derived strain ). 8,9 Portanto, nosso objetivo foi analisar o uso da STE na avaliação da função global e regional do VD e o impacto do programa de RP sobre a função ventricular direita. Métodos Delineamento do estudo e participantes Os indivíduos foram recrutados do hospital de pesquisa em medicina torácica Sureyyapasa Chest Medicine and Thoracic Surgery Research and Training Hospital , Istambul, Turquia. Foram incluídos 57 pacientes com DPOC moderada a muito grave (estádio II a IV segundo classificação da GOLD - Iniciativa Global para a doença pulmonar obstrutiva crônica, do inglês Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease ). Seis pacientes foram excluídos das análises pela baixa qualidade dos registros ecocardiográficos. Nos demais pacientes, não foi possível analisar o segmento apical da parede livre do VD em 3 pacientes, e a região apical do septo em 2 pacientes. Todos os pacientes tinham um diagnóstico prévio de DPOC sintomática. O grupo controle incluiu 32 voluntários sadios. Foram excluídos pacientes com disfunção sistólica do VE (fração de ejeção < 55%), doença valvular cardíaca importante, cardiomiopatia, história de doença arterial coronariana, cardiomiopatia, história de doença arterial coronariana, ou doença maligna. O estudo foi realizado segundo princípios da Declaração de Helsinki. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local e todos os participantes assinaram termo de consentimento. Pacientes adultos comDPOC e doença pulmonar sintomática controlada, admitidos no programa de RP ambulatorial, foram encaminhados por pneumologistas após uma avaliação clínica multidisciplinar (incluindo pneumologista, cardiologista, enfermeiro e fisioterapeuta) inicial. Antes de iniciar o programa de RP, foi adquirida a história médica dos pacientes e realizado exame físico. Medidas específicas registradas no início e no final do programa de RP incluíram o teste de caminhada de seis minutos (TC6M), escala de dispneia domMRC ( modifiedMedical Research Council ), índice BODE – índice de massa corporal, grau de obstrução (FEV1), dispneia (escala mMRC), capacidade no exercício. O programa de RP consistiu de 2 sessões/dia por 6 dias/semana, durante 4 semanas. Cada sessão teve duração de 30 minutos e incluiu exercício de caminhada ou bicicleta (limitado por sintomas dos participantes). Todos os TC6Ms foram realizados em superfície plana, em corredor fechado, sob temperatura controlada, seguindo instruções padronizadas. 10,11 Dois TC6Ms e os testes ecocardiográficos foram realizados no início da pré‑reabilitação e também após a reabilitação ao final do programa de RP devido ao possível efeito aprendizado. O TC6M com melhor desempenho foi registrado e usado para análise. O delta (∆)TC6M foi determinado pela diferença entre os resultados dos testes realizados antes após reabilitação. O efeito do TC6M após o programa de RP foi avaliado pelo índice BODE e o escore mMRC. Ecocardiografia convencional e speckle-tracking Todos os exames de ecocardiografia dos pacientes e controles sadios foram realizados de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia, utilizando-se um sistema de ultrassom (IE33, Philips Medical Systems, Andover, MA, US). 12 A pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) foi estimada com base na velocidade máxima da regurgitação tricúspide, utilizando-se a equação simplificada de Bernoulli: 4x (velocidade máxima da regurgitação tricúspide) 2 +pressão atrial direita (PAD). A PAD foi estimada com base no diâmetro da veia cava inferior e no índice de colabamento. 2 A excursão sistólica do anel tricúspide (TAPSE) é definida como a excursão total do anel tricúspide do final da diástole ao final da sístole, e é tipicamente medida no anel lateral utilizando o módulo M. O tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV), o tempo de contração isovolumétrica (TCIV), o índice de desempenho miocárdico (IDM) [calculado como TRIV + TCIV]/tempo de ejeção), e intervalos de tempo de ejeção foram medidos por Doppler pulsado ou por Doppler tecidual no anel lateral tricúspide. As frações de ejeção do VD e do VE dos métodos bidimensionais foram calculadas como (volume diastólico final – volume sistólico final)/volume diastólico final. Os princípios gerais dométodo bidimensional speckle‑tracking foram descritos previamente. 13,14 Foram obtidas imagens apicais quatro câmaras em escala de cinza e taxa de quadros de 70‑80 quadros/s, o que parecem ser os parâmetros mais apropriados para se obter uma boa resolução temporal e definição espacial do VD lateral e da parede livre do VD. Na análise pós-processamento, a região de interesse foi obtida delimitando-se o endocárdio do VD ao nível do septo e a parede 376