ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Artigo Original Marino et al Adiponectina e VH-IVUS com as características da placa aterosclerótica Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):345-353 um risco aumentado de eventos cardiovasculares; um fenômeno descrito pelo termo “epidemiologia reversa”. 22-25 Para explicar esses achados conflitantes, foi proposto que níveis aumentados de adiponectina refletem um mecanismo compensatório e vasculoprotetor. 25 Especificamente, em condições caracterizadas por um estado pró-inflamatório sistêmico acentuado e disfunção endotelial, os níveis de adiponectina aumentam como uma tentativa de contrarregular ou compensar essa inflamação sistêmica. Consequentemente, os efeitos protetores da adiponectina são suplantados pela doença subjacente. 25 Em uma coorte de 981 pacientes com doença cardíaca isquêmica, com acompanhamento médio de 7,1 anos, foi encontrada uma associação entre adiponectina alta e eventos cardiovasculares adversos (morte, insuficiência cardíaca), mas após ajuste para gravidade da doença cardíaca, essa associação deixou de ser estatisticamente significante. 24 Outra coorte com acompanhamento mediano de 2,5 anos observou que níveis mais altos de adiponectina estão associados a óbito cardiovascular futuro ou infarto do miocárdio não fatal em pacientes com APE (n = 1130), mas não foi encontrada associação em pacientes com SCA (n = 760). 22 Os resultados apresentados aqui, demonstrando a associação de adiponectina com a morte em pacientes com APE, confirmam esses achados. A falta de significância estatística para essa associação em pacientes com SCA em nosso estudo, em partes, é causada pelo número limitado de eventos clínicos. Além disso, diferenças fisiopatológicas podem ter contribuído para a diferença encontrada entre APE e SCA. Em pacientes com APE, a aterosclerose parece ser uma condição de progressão lenta, e em pacientes com SCA, pode haver presença de ruptura da placa coronariana, sendo que esta última é acompanhada da produção de fator tecido e outros fatores homeostáticos que aumentam o risco de trombose. 3 Os níveis de adiponectina plasmática estão inversamente relacionados aos marcadores de ativação plaquetária. 26,27 Isso pode ter influenciado a associação entre adiponectina e o desfecho clínico desses pacientes. O tecido adiposo produz adipocitocinas pró- e anti- inflamatórias, 10 e a adiponectina têm demonstrado efeitos anti‑inflamatórios in vitro e in vivo . 28 No entanto, pouco se sabe sobre a significância clínica da adiponectina para estabilidade de placa coronária in vivo . Apenas alguns estudos foram realizados sobre esse tema, todos os quais na Universidade de Kobe, Japão. O tamanho das amostras desse estudo foi modesto. Em um estudo randomizado com 54 pacientes com diabetes tipo 2 e angina estável, tratados com pioglitazona, descobriu-se a associação de adiponectina e a redução de componentes essenciais necróticos, conforme avaliado por VH-IVUS. 29 Um estudo de caso controle de 63 pacientes com SCA e 43 pacientes sem SCA demonstrou que a adiponectina sérica é inversamente associada ao núcleo necrótico avaliado por VH-IVUS em lesões culpadas e não-culpadas em pacientes com SCA, mas o mesmo não é verdade para aqueles com angina estável. 30 Em 50 homens com DAC estável, a baixa adiponectina plasmática estava relacionada à presença de FCF. 31 De maneira geral, esses estudos apontam para uma associação inversa de adiponectina com a vulnerabilidade da placa. Por outro lado, nosso estudo observou associação positiva entre a adiponectina e o FCF por VH-IVUS em pacientes com APE. Esse achado está de acordo com a associação de adiponectina com a morte, assim como a associação de FCF por VH-IVUS comdesfecho adverso, o qual foi demonstrado anteriormente. 12 No entanto, o mecanismo exato por trás da associação positiva entre a adiponectina e lesões de FCF derivadas de VH-IVUS merece investigação mais aprofundada. A discrepância entre o nosso estudo e os estudos japoneses pode ser resultado das diferenças entre as populações de estudo e o tamanho amostral. Diferenças étnicas em níveis de adiponectina são de particular interesse nesse contexto. O estudo Mediadores da Aterosclerose em Sul Asiáticos que Vivem na América ( Mediators of Atherosclerosis in South Asians Living in America – MASALA) e o Estudo Multiétnico de Aterosclerose ( Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis – MESA) mostraram que os níveis de adiponectina são mais baixos em pessoas de descendência sulasiática ou chinesa em comparação a outros grupos étnicos. 32 Além disso, verificou-se que polimorfismos no gene da adiponectina estão associados aos níveis de adiponectina. 33 Alguns desses polimorfismos tambémdemonstraramassociações com resistência à insulina, síndrome metabólica e o surgimento de DAC. 32-34 Finalmente, embora tenhamos encontrado uma associação positiva de adiponectina com FCF por VH-IVUS, não foi possível demonstrar tal associação com a fração do núcleo necrótico. Essa aparente discrepância pode ser explicada pelo fato de que essas medidas refletem aspectos um pouco diferentes da aterosclerose. O tamanho da fração do núcleo necrótico por si só pode não ser capaz de capturar totalmente as propriedades das placas propensas à ruptura; a definição de FCF por VH-IVUS por sua vez incorpora propriedades de placa adicionais, tais como confluência do núcleo necrótico e contato direto do núcleo com o lúmen. Algumas limitações deste estudo precisam ser reconhecidas. A resolução especial da VH-IVUS (200 µm) é insuficiente para replicar com exatidão as definições de uma capa fibrosa fina (< 65 µm). 13 Portanto, a VH-IVUS tende a superestimar o número de lesões de FCF. No entanto, a presença de lesões de FCF detectadas por VH-IVUS contém informação prognóstica 12 e é, portanto, relevante. Além disso, a imagem por VH-IVUS foi realizada em um único segmento alvo pré‑especificado de uma única artéria coronária não culpada. 35 Essa abordagem foi escolhida porque estudos anteriores demonstraram que tais segmentos refletem maios carga de doença coronariana e estão associados a eventos cardíacos subsequentes. 12,36 Finalmente, a adiponectina foi associada à mortalidade, mas o número de mortes em nosso conjunto de dados foi pequeno. Conclusão Concluiu-se que, na coorte completa, os níveis de adiponectina forma associados à morte, mas não commedidas de aterosclerose de VH-IVUS. Entre os pacientes com APE, os níveis de adiponectina foram associados a lesões FCF derivadas de VH-IVUS enquanto a associação com o óbito foi limítrofe em significância. De maneira geral, um papel substancial para a adiponectina na vulnerabilidade da placa permanece e merece investigação por outros grandes estudos. 351