ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 • No início do tratamento com BB, alguns pacientes podem referir piora funcional discreta, mas devem ser encorajados a manter o uso da medicação. • A maioria dos pacientes com ICFEr, particularmente aqueles em classe funcional menos avançada, devem ser tratados com BB por médicos não especialistas em IC. • Pacientes em classes funcionais mais avançadas devem ser reavaliados com visitas mais frequentes quando os BB são iniciados, podendo ter benefício de avaliação por especialista em IC. • Pacientes com pneumopatia − e mesmo os asmáticos − podem ser tratados com BB, dando-se preferência para aqueles com maior seletividade β 1 (como bisoprolol e nebivolol). • Na presença de bloqueios atrioventriculares, deve-se, primeiramente, reduzir ou suspender outros fármacos que atuem no nodo atrioventricular, como digoxina e amiodarona. a mortalidade total, a morte súbita e o desfecho combinado de mortalidade cardiovascular ou hospitalização por IC. A eplerenona não é disponível no mercado brasileiro, mas houve consenso entre os especialistas que participaram desta diretriz de que os resultados verificados com eplerenona possam ser extrapolados para a espironolactona. Alguns aspectos práticos na utilização da espironolactona em pacientes com IC devem ser considerados: • Não se deve administrar a combinação de antagonista da aldosterona, IECA e BRA, pelo risco de efeitos colaterais, em especial de hipercalemia. • Ouso de espironolactona empacientes com insuficiência renal e níveis séricos limítrofes de potássio deve ser feito com cautela, necessitando-se de monitorização frequente e periódica da função renal e de eletrólitos. • Deve-se evitar o uso de espironolactona em pacientes com insuficiência renal avançada (creatinina>2,5mg/dL) e em pacientes com hipercalemia persistente (em geral potássio > 5,9 mmol/L). Recomendações Classe Nível de Evidência Referência Bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol para disfunção de VE sintomática para reduzir morbidade e mortalidade I A 204-207 Nebivolol para disfunção de VE sintomática em pacientes > 70 anos IIB B 208 7.3. Antagonistas dos receptores mineralocorticoides Os antagonistas dos receptores mineralocorticoides (espironolactona/eplerenona) estão indicados em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, em classes funcionais II a IV da NYHA, associados ao tratamento padrão, apresentando efeitos contundentes sobre mortalidade e taxas de re-hospitalização. O primeiro estudo que demonstrou benefício clínico foi o ensaio clínico RALES ( Randomized Aldactone Evaluation Study ), em 1999, que estudou pacientes em classes funcionais III a IV da NYHA. 210 A dose inicial recomendada de esprinololactona é de 25 mg ao dia, podendo ser aumentada para 50 mg ao dia, caso os níveis séricos de potássio estejam adequados, ou reduzida para 12,5 mg ao dia ou em dias alternados, na eventualidade de níveis elevados de potássio. O estudo EMPHASIS-HF ( Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure ) expandiu esta indicação para pacientes com IC em classe funcionais menos graves, testando 25 a 50 mg ao dia de eplerenona (um antagonista mineralocorticoide seletivo), adicionados ao tratamento clínico otimizado, levando à redução de 24% na mortalidade geral e de 37% em eventos combinados (óbito cardiovascular e hospitalizações por IC). 211 O estudo EPHESUS ( Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study ), por outro lado, avaliou pacientes no período pós-IAM, com disfunção do VE (FEVE < 40%) e sinais clínicos de IC (90% dos pacientes arrolados). O uso de epleronona reduziu de forma significativa Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Antagonista dos receptores mineralocorticoides. Para disfunção de VE sintomática, associado ao tratamento padrão com IECA e BB, para reduzir morbidade e mortalidade I A 129,210-212 Antagonista dos receptores mineralocorticoides. Associado a IECA e BRA III B 203 Antagonista dos receptores mineralocorticoides. Para pacientes com creatinina > 2,5 mg/dL ou hipercalemia III C - 7.4. Inibidores da neprilisina e dos receptores da angiotensina (sacubitril/valsartana) O sacubitril/valsartana representa uma nova classe terapêutica, que atua simultaneamente no sistema renina- angiotensina-aldosterona (SRAA) e na endopeptidase neutra (inibidor da neprilisina e do receptor da angiotensina − INRA). O primeiro fármaco da classe é o LCZ696, que é uma molécula que combina a valsartana e o sacubitril (inibidor da neprilisina) em uma única substância. Ao inibir a neprilisina, a degradação de peptídeos natriuréticos, da bradicinina e de outros peptídeos é diminuída. 213-215 O estudo PARADIGM-HF ( Prospective Comparison of ARNi with ACE-I to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure ) investigou os efeitos em longo prazo do sacubitril/valsartana, em comparação com enalapril, sobre morbidade e mortalidade em pacientes com ICFEr sintomática ambulatorial, com terapia clínica otimizada, e que persistiam com FEVE ≤ 40%, níveis elevados de peptídeos natriuréticos plasmáticos e clearance de creatinina estimado ≥ 30 mL/min/1,73 m 2 . Nesta população, sacubitril/valsartana foi superior ao IECA, na redução das internações por piora da 457