ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 7.2. Betabloqueadores Os BB também são considerados fármacos de primeira linha no tratamento da ICFEr, pois determinam benefícios clínicos na mortalidade global, na morte por IC e por morte súbita, além de melhorarem sintomas e reduzirem taxas de re‑hospitalizações por IC em inúmeros estudos clínicos. 204-207 Estes resultados foram demonstrados de forma consistente com o uso de carvedilol, 206 bisoprolol 204 e succinato demetoprolol. 205 O nebivolol, um BB com propriedades vasodilatadoras, foi testado em pacientes com IC, acima de 70 anos e com ICFEp, ICFEi e ICFEr. O nebivolol reduziu o desfecho clínico primário (mortalidade total e hospitalização cardiovascular), porém sem impacto estatisticamente significativo em mortalidade total isoladamente. 208 O beneficio clínico sobre o desfecho primário foi semelhante em magnitude em diferentes estratos de FEVE. Alguns aspectos fundamentais devem ser salientados em relação ao uso dos BB na ICFEr sintomática. O remodelamento reverso e aumento da FEVE, e a consequente melhora dos sintomas de IC ocorremapenas algumas semanas oumeses após a introdução do BB. Desta forma, deve-se iniciar o tratamento com doses baixas, com aumento progressivo a cada 2 semanas, mediante monitoração de bradicardia ou piora dos sintomas de IC. Caso haja acentuação dos sintomas, ajuste de diuréticos e vasodilatadores deve ser tentada antes de se considerar a redução da dose ou suspensão do BB (Tabela 7.1). BB são indicados também em pacientes com disfunção de VE assintomática (vide item 5 de IC Crônica), além de serem considerados fármacos de escolha para o controle de frequência ventricular em pacientes com ICFEr e FA crônica, embora existam evidências controversas sobre o impacto na redução de re-hospitalizações ou mortalidade cardiovascular neste cenário. 209 Alguns aspectos práticos na utilização de BB em pacientes com IC devem ser considerados: • Os benefícios esperados com o uso de BB podem se tornar aparentes apenas após vários meses de uso e, em alguns pacientes, ocorrer tardiamente (após 12 meses). Tabela 7.1 – Doses iniciais e doses-alvo de medicamentos para insufici6encia cardíaca com fração de ejeção reduzida Droga Dose inicial Dose-alvo IECA Captopril 6,25 mg, 3x/dia 50 mg 3x/dia Enalapril 2,5 mg, 2x/dia 10-20 mg, 2x/dia Ramipril 1,25-2,5 mg, 1x/dia 10 mg, 1x/dia Lisinopril 2,5-5,0 mg, 1x/dia 20-40 mg, 1x/dia Perindopril 2mg, 1x/dia 8-16 mg, 1x/dia BRAs Candesartana 4-8 mg, 1x/dia 32 mg, 1x/dia Losartana 25-50 mg, 1x/dia 100-150 mg, 1x/dia Valsartana 40-80 mg, 1x/dia 320 mg, 1x/dia Antagonista de aldosterona Espironolactona 25 mg, 1x/dia 25-50 mg, 1x/dia Betabloqueadores Bisoprolol 1,25 mg, 1x/dia 10 mg, 1 vez/dia Carvedilol 3,125 mg, 2x/dia 50 mg, 2x/dia Succinato de metoprolol 25 mg, 1x/dia 200 mg, 1x/dia INRA Sacubitril/valsartana 24/26 mg, 2x/dia 97/103 mg, 2x/dia Ivabradina 5 mg, 2x/dia 7,5 mg, 2x/dia Hidralazina/dinitrato de isossorbida 25/20 mg, 3x/dia 100 mg/40 mg, 3x/dia BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina II; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; INRA: Inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina. Recomendações Classe Nível de Evidência Referências IECA para disfunção de VE sintomática para reduzir morbidade e mortalidade I A 130,131, 195-198 BRA para disfunção de VE sintomática (nos intolerantes a IECA por tosse/angioedema) para reduzir morbidade e mortalidade I A 199-201 BRA associado à IECA para disfunção de VE sintomática para reduzir hospitalização por IC (em pacientes que não usam antagonistas mineralocorticoides) IIB B 200,203 456