ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Posicionamento 1º Posicionamento Brasileiro sobre o Impacto dos Distúrbios de Sono nas Doenças Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):290-340 Pacientes com AOS grave apresentam maior frequência de disfunção sistólica do VE pela ecocardiografia. 178 Outros estudos demonstram pior índice de desempenho miocárdico do VE nos pacientes com AOS grave, 179,180 que melhoraram após 6 meses de uso do CPAP em pacientes não hipertensos. 181,182 Em pacientes com disfunção sistólica, trabalhos apontam melhora da fração de ejeção do VE após uso do CPAP, 183,184 mas o efeito sobre melhora do prognóstico nestes pacientes com o tratamento é baseado somente em estudos observacionais. 185,186 Mesmo em pacientes normotensos, há associação entre AOS e aumento da espessura miocárdica. 187-190 Tanto a AOS grave quanto a HAS estão relacionadas ao aumento da rigidez arterial e a alterações morfológicas cardíacas da mesma magnitude, com efeito aditivo quando coexistem. 171 O padrão predominante de hipertofia na AOS parece ser o concêntrico, 189-192 e os efeitos iniciais do tratamento da AOS na diminuição da espessura miocárdica do VE começa a ser observado a partir de 3 meses de tratamento. 193-195 No entanto, é importante destacar que a literatura ainda carece de estudos randomizados envolvendo um número representativo de pacientes e com maior seguimento, para uma avaliação do real benefício do CPAP na hipertrofia do VE. A AOS grave pode, por si só, contribuir para disfunção diastólica, principalmente em seus estágios iniciais. 190,196-200 Recentemente, análises ecocardiográficas do VE por speckle tracking confirmam a relação entre a gravidade da AOS e a progressão da disfunção miocárdica subclínica em pacientes com fração de ejeção do VE preservada. 201,202 Estudos sugerem melhora dos índices ecocardiográficos para análise da diástole, principalmente alterações na relação E/e’ e do fluxo diastólico mitral, a partir de 3 meses de tratamento com CPAP, porém com número limitado de pacientes. 203-206 4.2.3.2. Alterações Estruturais e de Desempenho do Átrio Esquerdo A AOS tem sido associada com o aumento do Átrio Esquerdo (AE). 154 O aumento da pós-carga e a pressão transmural do VE, associados à disfunção diastólica e observados na AOS, podem levar à sobrecarga atrial esquerda. 154,171 Oliveira et al. 153 analisaram o AE de 56 pacientes com AOS não tratada por ecocardiografia tridimensional. Comparada ao grupo controle e ao grupo com AOS leve, os pacientes com AOS grave apresentavam aumento significativo do volume atrial esquerdo indexado pela superfície corpórea. 153 Neste estudo, foram demonstradas, além do aumento volumétrico, alteração funcional do AE e alterações na análise da função diastólica por Doppler tecidual no grupo com AOS. 153 Após randomização duplo- cega para tratamento dos pacientes com IAH > 20 eventos por hora de sono com CPAP nasal ou placebo, foram observados, após 24 semanas, redução na relação E/e’, aumento da fração de esvaziamento passivo do AE e redução da fração de esvaziamento ativo do AE. 207 Anormalidades de condução eletromecânica por estudo eletrofisiológico no AE em pacientes com AOS moderada à grave foram relatadas em alguns estudos, fato que poderia, em parte, explicar e predizer o risco futuro de FA neste grupo de pacientes. 208,209 Estudos multicêntricos envolvendo maior número de pacientes são necessários para melhor avaliação do impacto das alterações morfológicas nas câmaras esquerdas demonstradas até o momento na AOS, especialmente se moderada ou grave, e os benefícios cardiovasculares do tratamento em longo prazo com o CPAP neste grupo de pacientes. 4.2.3.3. Alterações no Desempenho do Ventrículo Direito A AOS tem sido associada à disfunção ventricular direita, mesmo após correção para idade, IMC, sexo, pressão da artéria pulmonar e função ventricular esquerda, segundo estudos com ventriculografia por radionuclídeos. 210 Há vários fatores estreitamente relacionados à AOS que podem incorrer em alteração da estrutura e função do VD, os quais incluem obesidade, elevações nos níveis absolutos de pressão negativa intratorácica e aumento na resistência vascular pulmonar que, por sua vez, estão diretamente associados à frequência e à gravidade dos eventos de apneia. 179, 211,212 Em relação ao tratamento da AOS, Oliveira et al. 213 determinaram, em estudo randomizado duplo- cego placebo controlado, uma relação direta entre a gravidade da apneia e a alteração da dinâmica ventricular direita, por meio da ecocardiografia tridimensional. O principal achado deste estudo foi a significante melhora do desempenho ventricular direito, evidenciado pelo aumento na fração de ejeção desta câmara, após tratamento com CPAP, em pacientes com AOS. Este achado pareceu estar diretamente associado à melhora da resistência vascular pulmonar após o tratamento efetivo com CPAP. Adicionalmente, os dados obtidos do grupo com intervenção placebo controlada com variáveis clínico- demográficas semelhantes reforçam a ideia de que AOS é significativamente associada ao desempenho ventricular direito. 307