ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 ventrículo esquerdo) e, por conseguinte, da RVP. O teste é considerado positivo para vasorreatividade quando a PSAP cai para menos de 50 mmHg, o GTP para menos de 15 e a RVP para 3 ou menos, sem que haja, porém, queda do DC e da pressão arterial sistólica (< 85mmHg). Valores de RVP acima de 5 conferem contraindicação absoluta para o transplante cardíaco. A hipervolemia, constatada pela Pressão Venosa Central (PVC) elevada, também deve ser tratada, visando à redução das pressões pulmonares. 20 Estudos recentes propõem o uso do Gradiente Diastólico Pulmonar (GDP), que é a diferença entre a Pressão Diastólica Pulmonar (PDAP) e a POAP, como alternativa ao GTP. Esta medida pode ser uma nova ferramenta de avaliação da pressão pulmonar nos pacientes em avaliação para transplante. Estudo recente demonstrou que GDP ≥ 7 mmHg em pacientes com IC e GTP elevado está associado a maior mortalidade quando comparado a GDP < 7 mmHg. 21,22 2.1.3.4. Avaliação Renal A Insuficiência Renal (IR) é comum nos pacientes com IC e tem importante papel prognóstico após o TxC. Todo paciente em avaliação para transplante deve ter a função renal avaliada por meio da estimativa da taxa de filtração glomerular ou do clearance de creatinina. Os pacientes com IR necessitam de rastreamento de doença glomerular (proteinúria de 24 horas) e doença parenquimatosa (ultrassonografia de rins). Na presença de doença renal estrutural, deve ser feita, se possível, uma avaliação em conjunto com transplante renal para definição de transplante único de coração ou duplo (coração-rim). A) Transplante Duplo Coração-rim No passado, doença renal concomitante era considerada uma contraindicação para o TxC. Por outro lado, nefropatas crônicos em diálise, que eram portadores de cardiopatia grave, também eram contraindicados para transplante renal. Com o avanço de técnicas operatórias e do manejo clínico destes pacientes, tem sido oferecida, em casos selecionados, a opção de Transplante Combinado Coração-Rim (TCCR). 23 Resultados favoráveis desta abordagem têm sido reproduzidos em diversas partes do mundo. 24 Uma preocupação importante no contexto do TCCR é a escassez de órgãos, de modo que a seleção cuidadosa do paciente que idealmente se beneficiaria desta abordagem é crucial. Neste sentido, estudos direcionados para a seleção do candidato ideal para o TCCR têm sido conduzidos. Um estudo de coorte retrospectivo, que incluiu 19.373 transplantes cardíacos nos Estados Unidos, mostrou que 264 (1,4%) foram TCCR. Após análise multivariada, os fatores associados à sobrevida limitada e incluídos na elaboração de um escore de risco foram: doença vascular periférica avançada (peso 4), idade do receptor > 65 anos (peso 3,5), etiologia não isquêmica (peso 2), dependência de diálise no momento do transplante (peso 2) e uso de assistência ventricular esquerda no momento do transplante (peso 2,5). Os pacientes foram classificados em risco baixo (< 4 pontos), moderado (4 a 6 pontos) ou alto (> 6 pontos). A sobrevida após 1 ano do transplante dos pacientes com risco baixo (93,2%) foi comparável à de pacientes com TxC isolado, enquanto no grupo de alto risco foi de 61,9%. A combinação da taxa de filtração glomerular < 33 mL/min/1,73m2 e escore de baixo risco definiu o subgrupo com melhor prognóstico após TCCR naquela casuística. 25 A sequência de realização dos transplantes é motivo de debate. Um estudo unicêntrico com 30 pacientes mostrou que a taxa de sobrevida foi semelhante entre os pacientes com TCCR em relação aos transplantes cardíacos isolados, com baixa taxa de rejeição celular ou humoral. Nesse estudo, 21 pacientes foram submetidos a transplante em dois tempos (intervalo de tempo entre 4 e 24 horas). Sugere-se, como opinião, a abordagem em dois tempos, com o argumento de que haveria tempo para estabilização hemodinâmica para realizar o transplante renal. No entanto, pondera-se que tal abordagem aumenta o tempo de isquemia do rim e o potencial de imunogenicidade, pela elevação na expressão de complexos de imunocompatibilidade classes I e II. 26 Estudos randomizados futuros são necessários para responder adequadamente a esta questão. 2.1.4. Paciente em Fila de Transplante 2.1.4.1. Avaliação Prognóstica Pacientes listados ambulatorialmente devem ser periodicamente reavaliados, comavaliação clínica emarcadores prognósticos (teste cardiopulmonar, escores de sobrevida e biomarcadores). Quando houver melhora significativa e sustentada do quadro clínico e da estimativa de sobrevida, a retirada do paciente da lista de transplante deve ser considerada. A) Fragilidade A fragilidade é um estado de vulnerabilidade e está mais associado à idade biológica do que à cronológica. Ela pode estar associada ao aumento da mortalidade em pacientes com doença cardiovascular e, na IC, é um indicador de pior prognóstico. 27 A fragilidade é definida com três dos cinco critérios descritos na tabela 2.7. 28 A avaliação de fragilidade pode ser considerada em todo candidato ao TxC, sendo ferramenta importante na avaliação prognóstica da sobrevida após o transplante. B) Classificação INTERMACS Outra forma de avaliar o prognóstico de pacientes com IC é pela classificação Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS). Embora não tenha sido criada para definir critérios para TxC, esta pode ser útil nas avaliações clínica e prognóstica, no momento de indicar terapias para IC avançada e/ou choque cardiogênico. 29 É dividida em sete categorias, sendo que os pacientes em estado crítico (INTERMACS 1 e 2) configuram situações em que o risco perioperatório para transplante é muito desfavorável 30 (Tabela 2.8). 239