ABC | Volume 111, Nº1, Julho 2018

Artigo Original Wu et al Massagem do seio carotídeo na avaliação da síncope Arq Bras Cardiol. 2018; 111(1):84-91 Introdução A hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC), um fenômeno ligado à idade, é raramente diagnosticado em pacientes com menos de 50 anos. 1 Foi aceita como causa de síncope e quedas inexplicadas do idoso, com prevalência chegando a 45% em alguns relatos. 2 A relevância clínica de uma resposta positiva à massagem do seio carotídeo (MSC) em pacientes com síncope ainda é controversa, a despeito de publicações prévias. Ainda que a prevalência de HSC relatada em pacientes com síncope varie de 23% a 41%, 3-8 foi descrita em 17% dos indivíduos normais, em 20% dos pacientes com doença cardiovascular e em 38% dos pacientes com doença arterial carotídea importante. 9-11 Recentemente, alguns estudos propuseram uma modificação do critério diagnóstico de acordo com os achados hemodinâmicos durante a MSC, 12,13 com um ponto de corte para a queda sintomática da pressão arterial sistólica (PAS) a níveis ≤ 85 mmHg para definição da forma vasodepressora (VD), em lugar da atual definição que é por queda da PAS ≥ 50 mmHg. Para esclarecer as implicações práticas da MSC e da HSC na avaliação de síncope, este estudo teve por objetivo determinar a prevalência de HSC e analisar os padrões de resposta hemodinâmica à MSC e os sintomas em pacientes com mais de 50 anos com e sem síncope ou pré‑síncope, atendidos em uma unidade de referência terciária. Métodos Os comitês científico e de ética da nossa instituição aprovaram este estudo. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Pacientes com idade ≥ 50 anos e com pelo menos dois episódios de síncope ou pré-síncope no ano anterior, encaminhados à Unidade de Arritmia e Síncope do Instituto do Coração (InCor) – Hospital da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foram selecionados como o grupo sintomático. O número de pacientes foi determinado por amostragem por conveniência. Pacientes com as seguintes características foram excluídos: cardiopatia estrutural, como cardiomiopatia dilatada com fração de ejeção ventricular esquerda ≤ 50%; valvulopatia moderada ou significativa; infarto do miocárdio nos 6 meses anteriores; angina instável; acidente vascular encefálico; sopro carotídeo; e diagnóstico prévio de estenose de carótida. Além disso, pacientes em uso crônico de betabloqueadores, digital, bloqueadores dos canais de cálcio ou alfa-metildopa, que não pudessem descontinuá-los, assim como aqueles com um marca-passo artificial, foram excluídos. Para o grupo assintomático, 66 pacientes sem história de síncope ou pré-síncope foram selecionados do ambulatório de geriatria da mesma instituição. Os critérios de exclusão para esse grupo foram os mesmos aplicados ao grupo sintomático. Massagem do seio carotídeo A MSC foi realizada entre 13 e 17 horas. As medicações cardíacas, como betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem e verapamil), digoxina e alfa-metildopa, foram suspensas por 3 dias antes do procedimento. Todas as massagens foram realizadas pelo mesmo médico. Registraram-se eletrocardiograma contínuo e medida não invasiva, batimento a batimento da pressão arterial por fotopletismografia digital (Finapres Monitor® Ohmeda, EUA) 14 ou dispositivo vascular (Task Force Monitor ® CNSystems Medizintechnik GmbH, Graz, Áustria). 15-17 A pressão arterial foi monitorada nos primeiros 3 minutos com o paciente submetido à inclinação ortostática a 70° na mesa de inclinação com suporte para os pés para avaliar a presença de hipotensão ortostática (HO), definida por queda da PAS ≥ 20 mmHg ou queda da pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 10 mmHg nos primeiros 3 minutos em posição ortostática. 18 A MSC foi realizada por 5 segundos, com o paciente em posição ortostática a 70° depois de 5 minutos em ortostase, após estabilização da pressão arterial e da frequência cardíaca, no ponto com maior impulsão carotídea na borda anterior do músculo esternocleidomastoideo. A pressão arterial e a frequência cardíaca forammonitoradas durante todo o tempo. A MSC do lado direito foi seguida por MSC do lado esquerdo (ou vice-versa) após pelo menos 1 minuto ou até que os valores da frequência cardíaca e da pressão arterial retornassem ao basal. Realizou-se MSC duas vezes de cada lado para avaliar a reprodutibilidade do método. Completou‑se a sequência mesmo quando da positividade de uma massagem. Após cada episódio de MSC, perguntava-se aos pacientes a respeito de sintomas relacionados à manobra. A HSC foi classificada em aqueles com cardioinibitória (CI) se presença de assistolia ≥ 3 segundos ou em HSC VD se redução da PAS ≥ 50mmHg. 19 A pressão arterial foi registrada de maneira contínua, imediatamente antes de cada MSC e até que atingir o valor mais baixo registrado durante ou logo após a manobra. A magnitude da resposta da pressão arterial foi obtida pela diferença entre a PAS basal e a PAS mínima durante a MSC (ΔPAS). Da mesma forma, os intervalos RR foram registrados, e a magnitude da resposta da frequência cardíaca foi obtida pela diferença entre o intervalo RR antes da MSC e o intervalo RR máximo durante a MSC (ΔRR). Análise estatística Os dados foram analisados usando Excel 2003 e o programa SPSS para Windows, versão 15.0. As medidas nominais são apresentadas como frequências absoluta (n) e relativa (%), e as medidas numéricas como média, desvio-padrão, mediana e valores mínimo e máximo. As características clínicas e as respostas à MSC (ordem, resultados e sintomas associados à MSC) foram comparadas entre os grupos usando-se o teste do qui-quadrado e o teste de verossimilhança. As medidas numéricas entre os grupos foram resumidas por estatística descritiva e comparadas usando o teste t de Student, o teste qui‑quadrado para variáveis categóricas e o teste de Mann‑Whitney para variáveis contínuas. Os testes não paramétricos foram usados para as variáveis sem distribuição normal (teste de Kolmogorov-Smirnov). O coeficiente de correlação intraclasse foi usado para analisar a reprodutibilidade da resposta à MSC. Considerou‑se estatisticamente significativo um valor de p < 0,050. 85