ABC | Volume 111, Nº1, Julho 2018

Relato de Caso Assistência Circulatória Mecânica Esquerda como Ponte para Candidatura na Miocardiopatia Chagásica Left Ventricular Assist Device as a Bridge to Candidacy in End-stage Chagas Cardiomyopathy Fernando Antibas Atik, Claudio Ribeiro Cunha, Renato Bueno Chaves, Marcelo Botelho Ulhoa, Vitor Salvatore Barzilai Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília, DF – Brasil Correspondência: Fernando Antibas Atik • SQNW, 110, BLOCO J, Apto. 308. CEP: 70686550, Noroeste, Brasília, DF – Brasil E-mail: atik@cardiol.br Artigo recebido em 16/08/2017; revisado em 18/09/2017; aceito em 25/09/2017 Palavras-chave Cardiomiopatia Chagásica; Insuficiência Cardíaca; Choque Cardiogênico; Hipertensão Pulmonar; Circulação Extracorpórea. DOI: 10.5935/abc.20180095 Introdução A cardiomiopatia crônica de Chagas se manifesta tardiamente após a infecção com Trypanosoma cruzi e ainda é uma das principais causas de insuficiência cardíaca em fase terminal na América Latina. 1 As experiências publicadas 2,3 sobre transplantes cardíacos para doença de Chagas crônica têm demonstrado a viabilidade e eficácia desta terapia, uma vez que a reativação da doença não é uma grande preocupação quando é diagnosticada e tratada corretamente a tempo. 4 No entanto, a necessidade de algum suporte circulatório mecânico na lista de espera aumentou progressivamente, de acordo com o relatório anual da International Society of Heart and Lung Transplantation. 5 Considerando que a experiência com suporte circulatório mecânico na América Latina é muito limitada, e a insuficiência sistólica biventricular é comum na cardiomiopatia chagásica, é necessário esclarecer muitas questões não respondidas sobre as modalidades de suporte. Este relato de caso descreve a implantação bem-sucedida de um dispositivo de assistência ventricular esquerda de fluxo axial empaciente com insuficiência cardíaca terminal com insuficiência biventricular grave secundária à cardiomiopatia chagásica. Relato de caso Homem de 26 anos de idade, com histórico de insuficiência cardíaca de longa data teve múltiplas admissões hospitalares no ano passado, apesar do ótimo controle médico. O diagnóstico de insuficiência cardíaca em fase final por cardiomiopatia chagásica foi confirmado pela sorologia há algum tempo, e um desfibrilador cardioversor implantável foi utilizado para a prevenção secundária da morte súbita. A ecocardiografia revelou ventrículo esquerdo severamente dilatado (diâmetro diastólico final de 72 milímetros), com função gravemente deprimida (fração de ejeção de 18%) e regurgitação mitral 4+. O ventrículo direito também apresenta disfunção grave com regurgitação tricúspide 3+, excursão sistólica planar anular tricúspide de 15 e pressão sistólica do ventrículo direito de 65 mmHg. O paciente foi seguido em outra cidade por outra equipe de cardiologia. Neste ponto, o paciente nunca foi considerado para transplante cardíaco. No entanto, o paciente foi admitido no pronto socorro com choque cardiogênico, nível 2 no Registro de Interagências para Suporte Circulatório Assistido Mecanicamente (INTERMACS). Inicialmente foi manejado com o uso de dois inotrópicos, bomba de balão intra-aórtico e hemodiálise. Não havia dispositivos auxiliares mecânicos temporários ou duradouros disponíveis neste hospital. O cateterismo cardíaco revelou baixo débito cardíaco (índice cardíaco de 0,9 L/min/m 2 , com pressão pulmonar sistólica de 70 mmHg, gradiente transpulmonar de 16 mmHg e resistência vascular pulmonar de 6 unidades Wood). As pressões de enchimento foram elevadas (pressão venosa central e pressão pulmonar em cunha de 30 mmHg). O paciente foi transferido para o nosso hospital para avaliação de transplante cardíaco. Na admissão, ele teve instabilidade hemodinâmica repentina que evoluiu para parada cardíaca. As medidas de ressuscitação cardiopulmonar foram eficazes, mas a circulação foi mantida com doses crescentes de vasopressores. Um suporte de vida percutâneo extracorpóreo venoarterial (ECLS) (Maquet GetingeTM, Alemanha) foi inserido através dos vasos femorais como uma ponte para a estratégia de decisão. Com a hemodinâmica estabilizada, os vasopressores foram descontinuados, os índices de perfusão tecidual foram normalizados e o estado neurológico do paciente permaneceu intato. Foi extubado no dia seguinte, normalizada a função renal, uma diurese agressiva permitiu um saldo líquido negativo de doze litros nos cinco dias seguintes (Figura 1). Dezoito dias após o início do ECLS, o paciente foi submetido à implantação de ECMO em um dispositivo de assistência ventricular esquerda de fluxo axial (HeartMate II, Abbott LaboratoriesTM, Chicago, IL) com esternotomia mediana com circulação extracorpórea. No pós-operatório (Figura 2), o paciente apresentou hemorragia mediastinal que requereu revisão cirúrgica; coagulopatia e pericardite. Uma disfunção ventricular direita transitória exigiu cinco dias de suporte inotrópico intravenoso, diurese agressiva e vasodilatadores pulmonares orais. Ele foi finalmente liberado no pós-operatório dia 35 em boas condições, requerendo reabilitação devido a desnutrição e fraqueza muscular. Dezesseis meses depois, ele está na classe funcional I com uma recuperação semmáculas, exceto por um único episódio 112