IJCS | Volume 31, Nº3, Maio / Junho 2018

271 Wiefels et al. Avaliação do dissincronismo com GSPECT em pacientes com insuficiência cardíaca International Journal of Cardiovascular Sciences. 2018;31(3)264-273 Artigo Original indicação de TRC pelo GSPECT e observaram taxa de 29% de não respondedores após 6 meses da terapia − comparável aos 22% observados no presente estudo. No estudo de Henneman et al., 21 os respondedores apresentaram os parâmetros de dissincronismo significativamente superiores em comparação com os não respondedores (HBW de 175° vs. 117°; e DP de 56° vs. 37°, respectivamente). Estes valores são próximos aos encontrados nos nossos resultados (HBWde 177° vs. 76°; e DP de 62° vs. 36°, respectivamente), o que confirma que a presença de DM pelo GSPECT é um forte preditor para resposta à TRC.21 Henneman et al. 21 derivaram, a partir da casuística de 42 pacientes, valores de corte dos parâmetros cintilográficos para indicar presença de DM e predizer uma boa resposta à TRC nos pacientes com IC: HBW > 135° e DP > 43°. 21 A tomada de decisão de terapias médicas deve sempre privilegiar tratamentos que levem à mudança de desfechos clínicos, ao invés de apenas mudanças em exames de imagem ou laboratoriais. Assim, mais do que a melhora da função ventricular, objetiva-se a seleção de um paciente ideal, que tenha redução da morbimortalidade após a TRC. Estudos recentes têm apontado que os parâmetros de análise de fase são marcadores de prognóstico adverso, como observado por Al Jaroudi et al., 22 que avaliaram 144 pacientes com insuficiência renal crônica e apresentaram mortalidade em 2 anos maior naqueles com HBW ≥ 62° − valor bem inferior ao do estudo realizado por Henneman et al., 21 porém já demonstrando algum grau de dissincronismo. O subgrupo de pacientes com doença renal terminal também foi extensamente estudado por Aggarwal et al., 23 que acompanharam828 pacientes comFE normal durante 5 anos. Foi observado que valores de DP ≥ 21° ou HBW ≥ 56° estavam associados a pior sobrevida em 5 anos. Assim, eles tambémdemonstraramque o dissincronismo do VE pela análise de fase (GSPECT) fornece valor prognóstico na insuficiência renal terminal. 23 Estudo relativamente recente de Zafrir et al., 24 teve bastante impacto na avaliação do dissincronismo e sua relação com a mortalidade cardíaca, ao acompanhar 787 pacientes que realizaram o GSPECT em um único centro, por diversos motivos clínicos. 24 Estes pacientes foram acompanhados ao longo de 18,3 ± 6,2 meses para eventos cardíacos, tendo sido verificado que o DP tinha a capacidade de predizer a mortalidade cardíaca, e a cada 10° de incremento, ele se tornava um preditor independente de mortalidade (p = 0,04). Nosso estudo não contou comdados de desfechos clínicos adversos em longo prazo, porém a melhora da função ventricular tem sido utilizada em diversas situações, como um desfecho substituto de valor. Estudando desfechos clínicos especificamente em pacientes com IC, Al Jaroudi et al., 22 avaliaram o dissincronismo em pacientes com cardiodesfibrilador implantável (CDI) e evidenciaram que quanto maior o DP e a HBW maior a incidência de parada cardiorrespiratória ou de choque apropriado do CDI. 23 O valor de DP > 50º foi preditor de óbito ou choque apropriado pelo CDI. Mais recentemente, Zafrir et al., 24 avaliando 143 pacientes com IC e indicação de CDI, apresentaram maior taxa de eventos quando também tinham DM evidenciado por DP > 60°. 25 Estes autores sugerem que os pacientes que encaminhados para implante de desfibrilador devem receber TRC associada quando apresentarem DP > 60°. 25 Novos estudos têm abordado a combinação de parâmetros do GSPECT como forma de se criar uma gradação do DM, utilizando, além da HBW e do DP, os parâmetros K e S. Aguadé-Bruix et al., 26 empregaram escala combinando estes quatro parâmetros e observaram que 12% dos pacientes com indicação de TRC não têm nenhum parâmetro de fase anormal. 26 Possivelmente o estudo destes parâmetros de modo combinado eleve a sensibilidade e a especificidade da técnica para indicação da TRC. Em suma, os achados do presente estudo, somados à literatura crescente na área, sustentam que a análise de fase pelo GSPECT seja considerada instrumento de utilidade clínica, a ser empregado tanto na avaliação de pacientes de subgrupos específicos de alto risco cardiovascular (renais crônicos terminais, hipertensos, portadores de CDI) quanto na seleção de pacientes com indicação de TRC. Limitações do estudo A principal restrição do estudo foi o pequeno número de pacientes, que limitou a análise estatística. Apesar da amostra reduzida, foi observada significância estatística emparâmetros que corroboramestudos anteriores na área de dissincronismo. Uma outra limitação do estudo foi a ausência de grupo controle com disfunção ventricular e sem TRC. Do ponto de vista ético, não é possível manter pacientes com indicação de implante de TRC como controles, tendo em vista o impacto deste tratamento na mortalidade e a sua ampla indicação referendada em diversas diretrizes. 6 O estudo apresentou seguimento