IJCS | Volume 31, Nº3, Maio / Junho 2018

303 Figura 2 - Metanálise dos estudos que avaliaram a associação entre níveis elevados de cistatina C e o desenvolvimento de morte cardiovascular ou infarto não fatal por meio da comparação entre o quarto e o primeiro quartis de cistatina C. Estudo Estatística de cada estudo Taxa de incidência e IC 95% Taxa de incidência 1,640 1,810 1,550 1,650 Limite inferior 1,356 1,430 1,262 1,464 Limite superior 1,984 2,290 1,903 1,861 Valor de Z 5,094 4,939 4,182 8,179 Valor de p 0,000 0,000 0,000 0,000 Tonkin et al., 2015 Akerblom et al., 2012 Akerblom et al., 2012- 0,01 0,1 1 10 100 Martucheli et al. Cistatina C e síndromes coronarianas aguda International Journal of Cardiovascular Sciences. 2018;31(3)290-307 Artigo de Revisão Discussão O presente estudo teve como objetivo avaliar a associação entre níveis elevados de cistatina C e o desenvolvimento de eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com SCA por meio de uma revisão sistemática e metanálise. Todos os estudos incluídos na revisão sistemática encontraram uma associação significativa entre maiores níveis de cistatina C e os desfechos avaliados quando foi empregado o odds ratio ou risco relativo na análise estatística e o resultado da metanálise confirmou esta associação. Alguns estudos ainda compararam a proporção de pacientes com níveis maiores de cistatina C que desenvolveram ou não os desfechos, sendo que apenas um estudo não encontrou diferença estatisticamente significativa. Portanto, os resultados apresentados pelos estudos incluídos na revisão sistemática e nameta-análise indicamque há uma associação significativa entre níveis elevados de cistatina C e o desenvolvimento de eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com SCA. O mecanismo responsável por esta associação ainda não foi completamente elucidado. Contudo, um possível mecanismo baseia-se no fato de que a cistatina C consiste em um marcador mais sensível da disfunção renal capaz de detectar pequenas reduções na TFG, 4 possibilitando identificar um estado pré-clínico de disfunção renal, o qual não pode ser detectado pela creatinina sérica ou pela TFG baseada na creatinina. 29 Alguns estudos têm demostrado que a presença de insuficiência renal leve ou moderada consiste em um fator de risco importante para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares e mortalidade. 30-32 Sendo assim, sugere-se que pacientes com níveis elevados de cistatina C poderiam apresentar uma disfunção renal leve, a qual poderia contribuir para um maior riscode eventos cardiovasculares e pior prognóstico. Outro possível mecanismo está relacionado à inflamação associada ao processo aterogênico, já que alguns estudos têm sugerido que níveis elevados de cistatina C estão associados com a inflamação e a aterosclerose. 32 As citocinas inflamatórias juntamente com a aterosclerose estimulam a produção de catepsinas lisossomais, 32 tais como a catepsina S, que parecem contribuir para a degradação da placa aterosclerótica. 33 A cistatina C é um inibidor de catepsinas, 32 sendo assim, o aumento de suas concentrações pode estar associado à inibição destas catepsinas envolvidas na ruptura da placa aterosclerótica, contribuindo para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares. Apesar de todos os estudos incluídos na revisão sistemática apresentarem boa ou excelente qualidade metodológica, a qual foi avaliada utilizando o questionario NOS13 para estudos de coorte, os mesmos apresentam algumas limitações. Apenas 2 estudos (11,8%) incluíram apenas pacientes com função renal normal em suas pesquisas. Entretanto, a maior parte dos estudos [88,2% (n = 15)], realizou análise multivariada, sendo que mais da metade [58,8% (n = 10)] incluíram a TFG ou a creatinina sérica nesta análise, o que fornece uma maior credibilidade ao resultado encontrado. Após o ajuste para estes e outros fatores de risco, foi encontrada uma associação significativa entre os níveis elevados de cistatina C e o desenvolvimento de eventos cardiovasculares e mortalidade, demonstrando