IJCS | Volume 31, Nº2, Março / Abril 2018

169 reintervenção cirúrgica e DPOC como os principais fatores de risco relacionados à ocorrência de mediastinite em pacientes adultos submetidos à CRVM. A DPOC foi identificada como fator de risco relacionado àmediastinite em Ariyaratnam et al., 19 e Guaragna et al., 8 que ressaltam que pacientes com DPOC são mais suscetíveis à infecção da ferida operatória, devido à hipoxemia tecidual e à necessidade de corticoterapia no pré e/ou pós-operatório, facilitando o aparecimento de infecções. Outro fator de risco relacionado à mediastinite diz respeito à obesidade, embora apresente resultados controversos em cirurgias cardíacas. 23 Pacientes obesos podem apresentar pior evolução quando submetidos a cirurgias de grande porte. A obesidade pode prejudicar a cicatrização da ferida operatória, devido ao rompimento das suturas cirúrgicas, facilitando a invasão bacteriana do sítio cirúrgico. 23-25 Isto se deve à propagação de altas forças mecânicas de tração lateral nas bordas da pele da incisão, quando na posição supina, bem como à dobradura da pele do terço distal da incisão cirúrgica na região inframamária (área de ampla colonização de microrganismos), quando na posição sentada. 26 Sendo a obesidade um fator de risco modificável, é importante que medidas para redução de peso sejam adotadas no pré-operatório. Além disto, deve-se considerar que a obesidade pode dificultar o ajuste de doses de antibiótico àmassa corporal, levando, consequentemente, à baixa concentração tecidual do antibiótico. 27,28 Neste estudo, não foi observada a relação entre obesidade e mediastinite (p = 1,000). Dois estudos, 1,8 demonstraram obesidade e DM associadas à ocorrência demediastinite pós-esternotomia. Estudo multicêntrico, denominado Parisian Mediastinitis Study Group , 29 também verificou tal associação, além de verificar que a obesidade foi o único fator de risco independente para mediastinite. No que tange à DM, Ledur et al., 30 afirmam que níveis elevados de glicose têm sido associados com aumento do processo inflamatório, levando ao aumento significativo de infecção e de disfunção de órgãos. 30 Tabagismo, principalmente associado à DPOC, temsido tambémconsiderado umdos fatores de risco associado àmediastinite. 6 Alguns autores 1 verificaramo tabagismo como fator de risco independente para o desenvolvimento de mediastinite. Considerando as variáveis trans e pós-cirúrgicas, também foi demonstrado não haver consenso sobre os fatores de risco associados à mediastinite. O aumento no tempo de internação pós-cirúrgica e a ocorrência de febre após a cirurgia foram mais comuns em pacientes com mediastinite. O nível médio de creatinina também foi considerado fator de risco independente e maior nos pacientes com diagnóstico de mediastinite. Outros fatores de risco transoperatórios e pós-cirúrgicas, como uso de artérias torácicas internas pediculadas e CRVM com CEC, também já foram mencionados na literatura, 1 além de ponte mamária quando associada à obesidade. 8 No entanto, neste estudo, não foi observada diferença entre os grupos com relação ao tempo de CEC (p = 0,770). O período transoperatório de cirurgia cardíaca é crítico, devido à sua complexidade e aos procedimentos a ela inerentes, como CEC e tempo intraoperatório prolongado. Vários fatores influenciam no surgimento de infecção na ferida operatória, como procedimentos invasivos e defesa primária insuficiente provocada pelo trauma cirúrgico e pela CEC, que, por sua vez, acarreta alterações fisiológicas no sistema imunológico, especialmente pelo uso da hipotermia e hemodiluição, predispondo ao aparecimento de infecções. 31 Profissionais da saúde devem estar atentos e preparados para intervir em situações de desequilíbrio no volume de líquidos, troca de gases prejudicada, alterações da proteção por conta da inibição do sistema de coagulação com a heparinização sistêmica e sequestro de leucócitos da circulação. 32 Quanto ao diagnóstico bacteriológico, neste estudo, em pacientes com mediastinite, a mais prevalente entre as bactérias Gram -positivas foi S. aureus (30,7%). Foi também observada elevada ocorrência de bactérias Gram -positivas (46,2%). Estudos realizados no Brasil indicam S. aureus como agente causal predominante na mediastinite. Estudos internacionais têm demonstrado uma predominância de S. epidermidis e uma variedade de bactérias Gram -positivas em 40% dos casos. 33 Infecções por fungos são pouco frequentes. 34 S. aureus e S. epidermidis são responsáveis por 70 a 80% dos casos. 35 A presença de S. aureus faz com que as infecções apresentem um curso clínico rápido e características mais agressivas; assim, sua eliminação e os cuidados requeridos pela equipe cirúrgica durante o período pré-operatório são de suma importância. Em Gib et al., 36 que realizaram um estudo em pacientes com mediastinite pós-operatória, S. aureus também foi o microrganismo mais prevalente (58,1%) dos casos. O mesmo foi observado por Sá et al., 5 que avaliaram os prontuários de pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular de 2007 a 2009. A cultura do exsudato foi positiva em 84% dos casos de mediastinite, sendo S. aureus o patógeno mais observado (28,8%). Pinto et al. Fatores Associados à Mediastinite Pós-Esternotomia Int J Cardiovasc Sci. 2018;31(2)163-172 Artigo Original